Företeelser av hyperviskositet
Helblodets hyperviskositet kan leda till veno-okclusiv sjukdom, mikroaneurysmbildning, retinala blödningar och retinal neovaskularisering. Den vanligaste manifestationen är troligen en mild, eller ”hyperpermeabel”, central retinal venocklusion (Fig. 155.9). Ett systemiskt hyperviskositetstillstånd bör misstänkas hos patienter med samtidig, bilateral retinal venocklusion. Även det mycket höga antalet vita blodkroppar kan leda till ett hyperviskositetstillstånd som resulterar i dålig absorption av cerebrospinalvätska, vilket skapar en klinisk bild som liknar den av godartad intrakraniell hypertension med bilateral skivsullnad.40
Perifera retinala mikroaneurysm hos leukemipatienter beskrevs ursprungligen av Duke et al.41 och senare av Jampol et al.42 Duke et al.41 fann att 50 % av de patienter som dog med kronisk leukemi hade perifera mikroaneurysm. Inga sågs hos patienter med akuta leukemier. Sju av nio patienter med kronisk myeloisk leukemi och tre av tio patienter med kronisk lymfatisk leukemi hade detta fynd, men det förekom inte hos någon av de 21 patienterna med akut leukemi.41 Kincaid och Green1 såg endast ett fall i sin stora serie. De noterade att trypsindigest av näthinnan var viktigt, annars skulle förändringen förbises vid histopatologisk undersökning.
Perifer retinal neovaskularisering har rapporterats hos patienter med kronisk myeloisk leukemi i samband med perifer kapillär nonperfusion. De flesta fall har associerats med extrem leukocytos eller trombocytos.43-46 Förmodligen leder hyperviskositetstillståndet till perifer nonperfusion och efterföljande utveckling av retinal neovaskularisering, som hos patienter med proliferativ sickle retinopati.
Morse och McCready46 rapporterade om en 32-årig patient med kronisk myelogen leukemi och retinal neovaskularisering. Det perifera antalet vita blodkroppar var 340 500 och steg senare till 524 000/mm3. Fasteblodsockervärdet var normalt, liksom hemoglobinelektroforesestudien. Inga paraproteiner förekom. En fluoresceinstudie framhävde multipla havsfåglar, och obliteration av de terminala arteriolerna var uppenbar. Frank och Ryan43 beskrev en 30-årig patient med en subhyaloid och glaskroppsblödning som hade ett antal vita blodkroppar på 250 000/mm3 relaterat till kronisk myelogen leukemi. Ett stort antal havsfåglar var uppenbara och ett glukostoleranstest och undersökningar av hemoglobin och serumproteinelektroforeser var negativa.46 I likhet med Morse och McCready46 trodde Frank och Ryan43 att den patogena mekanismen var relaterad till ökad blodviskositet, som hos patienter med komplikationer av Waldenström-makroglobulinemi eller polycytemi. Kincaid och Green,1 såg dock inga fall av perifer retinal neovaskularisering i sin serie.
Levielle och Morse44 beskrev en patient med kronisk myelogen leukemi som hade ett relativt lågt antal vita blodkroppar (33 700/mm3). I allmänhet börjar blodets viskositet öka anmärkningsvärt först vid ett antal vita blodkroppar på >50 000.47 I Levielles fallrapport hade patienten ett förhöjt antal trombocyter på 988 000/mm3, och den perifera neovaskulariseringen tillskrevs denna förhöjning. Författarna betonade dock inte att deras patient också hade en 11-årig historia av diabetes mellitus; därför kan diabetisk retinopati också ha bidragit till retinal kapillär icke-perfusion och bildandet av perifer neovaskularisering.47 Melberg et al.48 beskrev effekten av akut lymfatisk leukemi på progressionen av lindrig diabetisk retinopati hos en 16-årig flicka. Patienten utvecklade bilateral rubeosis, och efter aggressiv laser- och vitrektomi försämrades hennes syn till 20/200 bilateralt till följd av makulär ischemi. Det påskyndade förloppet av diabetisk retinopati korrelerade närmast med den anemi som följde med hennes leukemi och dess behandling.
Wiznia et al.49 rapporterade om samtidig neovaskularisering av synnerven och näthinnan hos en 18-årig kvinna med akut lymfatisk leukemi som genomgick behandling. De beskrev progression av neovaskulariseringen orsakad av de additiva effekterna av strålningsretinopati och kemoterapi, vilket resulterade i makulär traktionsavlossning. Författarna postulerade att toxiska effekter av kemoterapi i kombination med strålbehandling kan leda till en allvarligare form av ischemisk retinal vaskulopati än vad som skulle kunna uppstå vid enbart akut lymfatisk leukemi.49
Mekanismen för den retinala blödning som ses hos patienter med leukemi är ännu inte känd. Blödningarna kan orsakas av en associerad anemi eller trombocytopeni. Även om de vanligen är förknippade med allvarlig leukocytos kan vitcentrerade blödningar förekomma oavsett graden av leukocytos.50
Vissa författare anser att trombocytantalet är mer förutsägande än hematokriten för närvaron eller frånvaron av retinala blödningar.51 Kincaid och Green1 sammanfattade frågan 1983 och skrev att det inte finns något nära samband mellan graden av retinalt engagemang och nivåerna av röda blodkroppar, vita blodkroppar eller trombocyter. Vi har prospektivt korrelerat de okulära fynden med hematologiska värden vid presentationen i vår serie av 120 fall som undersökts inom några dagar efter diagnosen.52 Vi fann ett starkt samband mellan låga antal trombocyter och intraretinala blödningar. Patienter med akut lymfatisk leukemi med blödningar hade ett genomsnittligt antal trombocyter på 26 857/mm3, medan patienter utan blödningar hade ett genomsnittligt antal på 116 159 (P≤0,0001). Patienter med akut myeloisk leukemi med ett antal trombocyter på <15 000 hade större sannolikhet för intraretinala blödningar än de utan så låga antal trombocyter (55 % jämfört med 29 %). Dessutom fanns det också en statistisk skillnad mellan hematokraterna (ett medelvärde på 20,3 mL/dL för patienter med blödning och ett medelvärde på 26,2 för patienter utan blödning). En skillnad på två eller tre punkter i hematokriten är dock inte av klinisk betydelse. Vi anser att trombocytantalet spelar en mycket starkare roll när det gäller att avgöra förekomsten eller frånvaron av intraretinala blödningar.52 Vid presentationen visade det sig dessutom att de hematologiska värdena inte var korrelerade med förekomsten av bomullsprickor.
Förekomsten av specifika retinala manifestationer av leukemisk retinopati och den efterföljande risken för att utveckla en intrakraniell blödning har rapporterats av Jackson et al.53. De rapporterade en femfaldig relativ risk för att en intrakraniell blödning skulle utvecklas hos de patienter som hade makulära blödningar jämfört med de patienter som inte hade sådana blödningar. Ingen ökad risk för intrakraniell blödning fanns med förekomsten av icke-makulära intraretinala blödningar, vitcentrerade blödningar eller bomullstussar. Därför kan patienter med makulablödningar kräva noggrann övervakning för eventuell utveckling av intrakraniella blödningar, och dessa patienter kan behöva blodplättstransfusioner om en sådan intrakraniell blödning inträffar.