Manifestazioni di iperviscosità
L’iperviscosità del sangue intero può portare a malattia veno-occlusiva, formazione di microaneurismi, emorragie retiniche e neovascolarizzazione retinica. La manifestazione più comune è probabilmente una lieve, o “iperpermeabile”, occlusione della vena retinica centrale (Fig. 155.9). Uno stato di iperviscosità sistemica dovrebbe essere sospettato in pazienti con simultanea occlusione bilaterale della vena retinica. Inoltre, il numero molto elevato di globuli bianchi può portare ad uno stato di iperviscosità che si traduce in uno scarso assorbimento del liquido cerebrospinale, creando un quadro clinico simile a quello dell’ipertensione intracranica benigna con gonfiore del disco bilaterale.40
I microaneurismi retinici periferici nei pazienti leucemici sono stati descritti originariamente da Duke et al.41 e successivamente da Jampol et al.42 Duke et al.41 hanno scoperto che il 50% dei pazienti che muoiono con leucemia cronica hanno microaneurismi periferici. Nessuno è stato visto nei pazienti con le leucemie acute. Sette dei nove pazienti con leucemia mieloide cronica e tre dei 10 pazienti con leucemia linfocitica cronica avevano questo risultato, ma non era presente in nessuno dei 21 pazienti con leucemia acuta.41 Kincaid e Green1 hanno visto solo un caso nella loro grande serie. Hanno notato che la digestione della tripsina della retina era essenziale, altrimenti il cambiamento sarebbe stato trascurato all’esame istopatologico.
La neovascolarizzazione retinica periferica è stata riportata in pazienti con leucemia mieloide cronica in associazione alla nonperfusione capillare periferica. La maggior parte dei casi ha associato un’estrema leucocitosi o trombocitosi.43-46 Presumibilmente, lo stato di iperviscosità porta alla nonperfusione periferica e al successivo sviluppo della neovascolarizzazione retinica, come nei pazienti con retinopatia falciforme proliferativa.
Morse e McCready46 hanno riportato un paziente di 32 anni con leucemia mieloide cronica e neovascolarizzazione retinica. La conta periferica dei globuli bianchi era di 340 500 e successivamente è salita a 524 000/mm3. Il valore della glicemia a digiuno era normale, così come lo studio dell’elettroforesi dell’emoglobina. Non erano presenti paraproteine. Uno studio della fluoresceina ha evidenziato gorgonie multiple e l’obliterazione delle arteriole terminali era evidente. Frank e Ryan43 hanno descritto un paziente di 30 anni con un’emorragia subialoidea e vitrea che aveva una conta dei globuli bianchi di 250 000/mm3 legata alla leucemia mieloide cronica. Numerose gorgonie erano evidenti e un test di tolleranza al glucosio e gli studi di emoglobina e di elettroforesi delle proteine del siero erano negativi.46 Come Morse e McCready,46 Frank e Ryan43 credevano che il meccanismo patogenetico fosse legato all’aumento della viscosità del sangue, come nei pazienti con complicazioni della macroglobulinemia di Waldenström o della policitemia. Kincaid e Green,1 tuttavia, non hanno visto alcun caso di neovascolarizzazione retinica periferica nella loro serie.
Levielle e Morse44 hanno descritto un paziente con leucemia mieloide cronica che aveva un numero di globuli bianchi relativamente basso (33 700/mm3). In generale, la viscosità del sangue comincia ad aumentare notevolmente solo con un numero di globuli bianchi >50 000.47 Nel case report di Levielle, il paziente aveva una conta piastrinica elevata di 988 000/mm3, e la neovascolarizzazione periferica è stata attribuita a questo aumento. Tuttavia, gli autori non hanno sottolineato che il loro paziente aveva anche una storia di diabete mellito di 11 anni; quindi anche la retinopatia diabetica potrebbe aver contribuito alla non-perfusione capillare retinica e alla formazione della neovascolarizzazione periferica.47 Melberg et al.48 hanno descritto l’effetto della leucemia linfocitica acuta sulla progressione della retinopatia diabetica lieve in una ragazza di 16 anni. La paziente ha sviluppato una rubeosi bilaterale e, dopo un laser aggressivo e una vitrectomia, la sua visione è scesa a 20/200 su entrambi i lati a causa dell’ischemia maculare. Il decorso accelerato della retinopatia diabetica era strettamente correlato all’anemia che accompagnava la sua leucemia e il suo trattamento.
Wiznia et al.49 hanno riferito di una neovascolarizzazione concomitante del disco ottico e della retina in una donna di 18 anni con leucemia linfocitica acuta sottoposta a terapia. Hanno descritto la progressione della neovascolarizzazione causata dagli effetti additivi della retinopatia da radiazioni e della chemioterapia, con conseguente distacco della trazione maculare. Gli autori hanno ipotizzato che gli effetti tossici della chemioterapia, se combinati con la radioterapia, potrebbero portare ad una forma più grave di vasculopatia retinica ischemica rispetto a quella che si avrebbe con la sola leucemia linfocitica acuta.49
Il meccanismo dell’emorragia retinica vista nei pazienti con leucemia non è ancora noto. Le emorragie possono essere causate da un’anemia associata o da una trombocitopenia. Sebbene sia comunemente associata ad una grave leucocitosi, le emorragie a centro bianco possono essere presenti indipendentemente dal grado di leucocitosi.50
Alcuni autori ritengono che la conta delle piastrine sia più predittiva dell’ematocrito per la presenza o assenza di emorragie retiniche.51 Kincaid e Green1 hanno riassunto la questione nel 1983 e hanno scritto che non esiste una stretta correlazione tra il grado di coinvolgimento retinico e i livelli di globuli rossi, globuli bianchi o piastrine. Abbiamo correlato prospetticamente i risultati oculari con i valori ematologici alla presentazione nella nostra serie di 120 casi esaminati entro pochi giorni dalla diagnosi.52 Abbiamo trovato una forte associazione tra bassa conta piastrinica ed emorragie intraretiniche. I pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta con emorragie avevano una conta piastrinica media di 26 857/mm3, mentre i pazienti senza emorragia avevano una conta media di 116 159 (P≤0,0001); i pazienti affetti da leucemia mieloide acuta con conta piastrinica <15 000 avevano più probabilità di quelli senza conta così bassa di avere emorragie intraretiniche (55% contro 29%). Inoltre, c’era anche una differenza statistica tra gli ematocriti (una media di 20,3 mL/dL per i pazienti con emorragia e una media di 26,2 per i pazienti senza emorragia). Tuttavia, una differenza di due o tre punti nell’ematocrito non è di importanza clinica. Riteniamo che la conta delle piastrine giochi un ruolo molto più forte nel determinare la presenza o l’assenza di un’emorragia intraretinica.52 Inoltre, alla presentazione, i valori ematologici non sono risultati correlati alla presenza di macchie di cotone.
La presenza di manifestazioni retiniche specifiche della retinopatia leucemica e il conseguente rischio di sviluppare un’emorragia intracranica è stata riportata da Jackson et al.53 Essi hanno riportato un rischio relativo quintuplicato di sviluppare un’emorragia intracranica in quei pazienti con emorragie maculari rispetto ai pazienti senza tale emorragia. Nessun aumento del rischio di emorragia intracranica esisteva con la presenza di emorragie intraretiniche non maculari, emorragie a centro bianco o macchie di cotone. Pertanto, i pazienti con emorragie maculari possono richiedere un attento monitoraggio per il possibile sviluppo di emorragie intracraniche, e questi pazienti possono avere bisogno di trasfusioni di piastrine se si verifica una tale emorragia intracranica.