Manifestations of hyperviscosity
Whole-blood hyperviscosity may lead to veno-occlusive disease, microaneurysm formation, retinal hemorrhages, and retinal neovascularization. Najczęstszą manifestacją jest prawdopodobnie łagodna lub „hiperprzepuszczalna” okluzja żyły środkowej siatkówki (ryc. 155.9). U pacjentów z jednoczesną, obustronną okluzją żył siatkówki należy podejrzewać ogólnoustrojowy stan hiperlepkości. Również bardzo wysoka liczba białych krwinek może prowadzić do stanu hiperlepkości, który powoduje słabe wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego, tworząc obraz kliniczny podobny do łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego z obustronnym obrzękiem tarczy.40
Mikrotętniaki siatkówki obwodowej u pacjentów z białaczką zostały pierwotnie opisane przez Duke’a i wsp.41, a następnie przez Jampola i wsp.42 Duke i wsp.41 stwierdzili, że 50% pacjentów umierających z przewlekłą białaczką miało mikrotętniaki obwodowe. U pacjentów z ostrymi białaczkami nie zaobserwowano żadnego z nich. Siedmiu z dziewięciu pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową i trzech z 10 pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową miało to odkrycie, ale nie było obecne u żadnego z 21 pacjentów z ostrą białaczką.41 Kincaid i Green1 widzieli tylko jeden przypadek w swojej dużej serii. Zauważyli, że trawienie siatkówki trypsyną było niezbędne, w przeciwnym razie zmiana mogłaby zostać przeoczona w badaniu histopatologicznym.
Obwodowa neowaskularyzacja siatkówki została zgłoszona u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową w związku z obwodową nieperfuzją naczyń włosowatych. Większość przypadków wiąże się z ekstremalną leukocytozą lub trombocytozą.43-46 Przypuszczalnie stan nadlepkości prowadzi do obwodowej nieperfuzji i późniejszego rozwoju neowaskularyzacji siatkówki, podobnie jak u pacjentów z proliferacyjną retinopatią sierpowatą.
Morse i McCready46 opisali 32-letniego pacjenta z przewlekłą białaczką szpikową i neowaskularyzacją siatkówki. Obwodowa liczba białych krwinek wynosiła 340 500, a następnie wzrosła do 524 000/mm3. Wartość cukru we krwi na czczo była prawidłowa, podobnie jak badanie elektroforezy hemoglobiny. Nie stwierdzono obecności paraprotein. Badanie fluoresceinowe uwidoczniło liczne wachlarze morskie i widoczne było zatarcie tętniczek końcowych. Frank i Ryan43 opisali 30-letniego pacjenta z krwotokiem podtwardówkowym i szklistym, u którego liczba białych krwinek wynosiła 250 000/mm3 i była związana z przewlekłą białaczką szpikową. Widoczne były liczne wachlarze morskie, a test tolerancji glukozy oraz badania elektroforezy hemoglobiny i białek surowicy były ujemne.46 Podobnie jak Morse i McCready,46 Frank i Ryan43 uważali, że mechanizm patogenetyczny był związany ze zwiększoną lepkością krwi, podobnie jak u pacjentów z powikłaniami makroglobulinemii Waldenströma lub policytemii. Kincaid i Green,1 nie zaobserwowali jednak w swojej serii przypadków neowaskularyzacji obwodowej siatkówki.
Levielle i Morse44 opisali pacjenta z przewlekłą białaczką szpikową, który miał stosunkowo niską (33 700/mm3) liczbę białych krwinek. Ogólnie rzecz biorąc, lepkość krwi zaczyna się wyraźnie zwiększać dopiero przy liczbie białych krwinek >50 000.47 W opisie przypadku Levielle’a pacjent miał podwyższoną liczbę płytek krwi do 988 000/mm3, a neowaskularyzację obwodową przypisano temu podwyższeniu. Autorzy nie podkreślili jednak, że u ich pacjenta występowała również 11-letnia historia cukrzycy, dlatego retinopatia cukrzycowa mogła również przyczynić się do nieperfuzji naczyń włosowatych siatkówki i powstania neowaskularyzacji obwodowej.47 Melberg i wsp.48 opisali wpływ ostrej białaczki limfocytowej na postęp łagodnej retinopatii cukrzycowej u 16-letniej dziewczynki. U pacjentki rozwinęła się obustronna rubeoza, a po agresywnej laseroterapii i witrektomii jej widzenie zmniejszyło się do 20/200 obustronnie w wyniku niedokrwienia plamki. Przyspieszony przebieg retinopatii cukrzycowej najsilniej korelował z niedokrwistością towarzyszącą białaczce i jej leczeniu.
Wiznia i wsp.49 opisali współistniejącą neowaskularyzację tarczy nerwu wzrokowego i siatkówki u 18-letniej kobiety z ostrą białaczką limfocytową, która poddała się leczeniu. Opisali oni progresję neowaskularyzacji spowodowaną sumującym się działaniem retinopatii popromiennej i chemioterapii, co doprowadziło do odwarstwienia trakcyjnego plamki. Autorzy postulowali, że toksyczne działanie chemioterapii w połączeniu z radioterapią może prowadzić do cięższej postaci niedokrwiennej waskulopatii siatkówki, niż miałoby to miejsce w przypadku samej ostrej białaczki limfocytowej.49
Mechanizm krwotoków siatkówkowych obserwowanych u pacjentów z białaczką nie jest jeszcze znany. Krwotoki mogą być spowodowane przez towarzyszącą niedokrwistość lub trombocytopenię. Chociaż często związane są z ciężką leukocytozą, krwotoki o białym centrum mogą być obecne niezależnie od stopnia leukocytozy.50
Niektórzy autorzy uważają, że liczba płytek krwi jest bardziej predykcyjna niż hematokryt w odniesieniu do obecności lub braku krwotoków siatkówkowych.51 Kincaid i Green1 podsumowali tę kwestię w 1983 roku i napisali, że nie ma ścisłej korelacji między stopniem zajęcia siatkówki a poziomem czerwonych krwinek, białych krwinek lub płytek krwi. W naszej serii 120 przypadków badanych w ciągu kilku dni od postawienia diagnozy dokonaliśmy prospektywnej korelacji wyników badań okulistycznych z wartościami hematologicznymi przy prezentacji.52 Stwierdziliśmy silny związek między niską liczbą płytek krwi a krwotokami śródsiatkówkowymi. U pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną, u których wystąpiły krwotoki, średnia liczba płytek krwi wynosiła 26 857/mm3, podczas gdy u pacjentów bez krwotoków średnia liczba płytek wynosiła 116 159 (P≤0,0001); pacjenci z ostrą białaczką szpikową z liczbą płytek krwi <15 000 częściej niż pacjenci bez tak niskiej liczby płytek krwi mieli krwotoki śródsiatkówkowe (55% w porównaniu z 29%). Ponadto istniała również statystyczna różnica między hematokrytami (średnia 20,3 mL/dL u pacjentów z krwotokiem i średnia 26,2 u pacjentów bez krwotoku). Jednak różnica dwóch lub trzech punktów w hematokrycie nie ma znaczenia klinicznego. Uważamy, że liczba płytek krwi odgrywa znacznie większą rolę w określaniu obecności lub braku krwotoku śródsiatkówkowego.52 Ponadto w momencie prezentacji nie stwierdzono, aby wartości hematologiczne były skorelowane z obecnością plamek waty.
Obecność swoistych siatkówkowych manifestacji retinopatii białaczkowej i późniejsze ryzyko rozwoju krwotoku śródczaszkowego zostało opisane przez Jacksona i wsp.53. Stwierdzili oni pięciokrotne względne ryzyko rozwoju krwotoku wewnątrzczaszkowego u pacjentów z krwotokami plamkowymi w porównaniu z pacjentami bez takich krwotoków. Nie stwierdzono zwiększonego ryzyka krwotoku wewnątrzczaszkowego w przypadku obecności krwotoków śródsiatkówkowych niezwiązanych z plamką, krwotoków biało-centralnych lub plamek waty. Dlatego pacjenci z krwotokami plamkowymi mogą wymagać ścisłego monitorowania pod kątem możliwego rozwoju krwotoków wewnątrzczaszkowych, a pacjenci ci mogą potrzebować transfuzji płytek krwi, jeśli wystąpi taki krwotok wewnątrzczaszkowy.