Hyperviskositeetin ilmenemismuodot
Kokoveren hyperviskositeetti voi johtaa laskimo-okklusiiviseen tautiin, mikroaneurysman muodostumiseen, verkkokalvon verenvuotoihin ja verkkokalvon neovaskularisaatioon. Yleisin ilmenemismuoto on luultavasti lievä eli ”hyperläpäisevä” verkkokalvon keskuslaskimotukos (kuva 155.9). Systeemistä hyperviskositeettitilaa tulisi epäillä potilailla, joilla on samanaikainen, molemminpuolinen verkkokalvon laskimotukos. Myös erittäin korkea valkosolujen määrä voi johtaa hyperviskositeettitilaan, joka johtaa aivo-selkäydinnesteen huonoon imeytymiseen, jolloin kliininen kuva muistuttaa hyvänlaatuista kallonsisäistä hypertensiota, johon liittyy molemminpuolista kiekkoturvotusta.40
Leukemiapotilaiden perifeerisiä verkkokalvon mikroaneurysmia kuvasivat alun perin Duke ym.41 ja sittemmin Jampol ym.42 Duke ym.41 havaitsivat, että 50 %:lla kroonista leukemiaa sairastavista kuolemaisillaan olleista potilashoidetuista potilaista esiintyi perifeerisiä mikroaneurysmia. Akuutteja leukemioita sairastavilla potilailla ei havaittu yhtään. Seitsemällä yhdeksästä kroonista myelogeenistä leukemiaa sairastavasta potilaasta ja kolmella kymmenestä kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavasta potilaasta oli tämä löydös, mutta sitä ei ollut yhdelläkään 21:stä akuuttia leukemiaa sairastavasta potilaasta.41 Kincaid ja Green1 havaitsivat laajassa sarjassaan vain yhden tapauksen. He totesivat, että verkkokalvon trypsiinisulatus oli välttämätöntä, tai muuten muutos jäisi histopatologisessa tutkimuksessa huomaamatta.
Perifeeristä verkkokalvon neovaskularisaatiota on raportoitu kroonista myelogeenistä leukemiaa sairastavilla potilailla perifeerisen kapillaarisen nonperfuusion yhteydessä. Useimpiin tapauksiin on liittynyt äärimmäinen leukosytoosi tai trombosytoosi.43-46 Oletettavasti hyperviskositeettitila johtaa perifeeriseen nonperfuusioon ja sen jälkeiseen verkkokalvon neovaskularisaation kehittymiseen, kuten potilailla, joilla on proliferatiivinen sirppiverkkoretinopatia.
Morse ja McCready46 ovat raportoineet 32-vuotiaasta potilaasta, jolla oli krooninen myelogeeninen leukemia ja verkkokalvon neovaskularisaatio. Perifeerisen veren valkosolujen määrä oli 340 500 ja nousi myöhemmin 524 000/mm3:een. Paastoverensokeriarvo oli normaali, samoin hemoglobiinielektroforeesitutkimus. Paraproteiineja ei esiintynyt. Fluoresceiinitutkimus osoitti useita meripihkoja, ja terminaalisten arteriolien umpeutuminen oli ilmeistä. Frank ja Ryan43 kuvasivat 30-vuotiaan potilaan, jolla oli subhyaloidinen ja lasiaisverenvuoto ja jonka valkosolujen määrä oli 250 000/mm3 ja joka liittyi krooniseen myelooiseen leukemiaan. Lukuisat merihiutaleet olivat ilmeisiä, ja glukoosin sietotesti sekä hemoglobiini- ja seerumin proteiinielektroforeesitutkimukset olivat negatiivisia.46 Morsen ja McCreadyn tavoin46 Frank ja Ryan43 uskoivat, että patogeeninen mekanismi liittyi veren lisääntyneeseen viskositeettiin, kuten potilailla, joilla on Waldenströmin makroglobulinemian tai polysytemian komplikaatioita. Kincaid ja Green1 eivät kuitenkaan nähneet sarjassaan yhtään tapausta, jossa verkkokalvon perifeeristä neovaskularisaatiota olisi esiintynyt.
Levielle ja Morse44 kuvailivat kroonista myelogeenistä leukemiaa sairastavaa potilasta, jonka valkosolujen määrä oli suhteellisen alhainen (33 700/mm3). Yleisesti ottaen veren viskositeetti alkaa kasvaa huomattavasti vasta, kun valkosolujen määrä on >50 000.47 Leviellen tapausselostuksessa potilaalla oli kohonnut verihiutaleiden määrä 988 000/mm3 , ja perifeerinen neovaskularisaatio johtui tästä kohoamisesta. Kirjoittajat eivät kuitenkaan korostaneet, että heidän potilaallaan oli ollut myös 11 vuoden ajan diabetes mellitus; siksi myös diabeettinen retinopatia on saattanut vaikuttaa verkkokalvon kapillaarien ei-perfuusioon ja perifeerisen neovaskularisaation muodostumiseen.47 Melberg ym.48 kuvasivat akuutin lymfaattisen leukemian vaikutusta lievän diabeettisen retinopatian etenemiseen 16-vuotiaalla tytöllä. Potilaalle kehittyi molemminpuolinen rubeoosi, ja aggressiivisen laserleikkauksen ja vitrektomian jälkeen hänen näkönsä heikkeni 20/200:een molemmin puolin makulan iskemian seurauksena. Diabeettisen retinopatian kiihtynyt kulku korreloi läheisimmin hänen leukemiaansa liittyvän anemian ja sen hoidon kanssa.
Wiznia ym.49 raportoivat samanaikaisesta näköhermon ja verkkokalvon neovaskularisaatiosta 18-vuotiaalla akuuttia lymfaattista leukemiaa sairastavalla 18-vuotiaalla naisella, joka oli hoidossa. He kuvasivat säderetinopatian ja kemoterapian additiivisten vaikutusten aiheuttaman neovaskularisaation etenemisen, joka johti makulan vetovoimaiseen irtoamiseen. Kirjoittajat esittivät, että kemoterapian toksiset vaikutukset yhdistettynä sädehoitoon voivat johtaa vakavampaan iskeemisen verkkokalvon vaskuliopatian muotoon kuin mitä esiintyisi pelkän akuutin lymfaattisen leukemian yhteydessä.49
Leukemiaa sairastavilla potilailla havaitun verkkokalvon verenvuodon mekanismia ei vielä tunneta. Verenvuodot voivat johtua siihen liittyvästä anemiasta tai trombosytopeniasta. Vaikka se liittyy yleisesti vaikeaan leukosytoosiin, valkokeskeisiä verenvuotoja voi esiintyä leukosytoosin asteesta riippumatta.50
Joidenkin kirjoittajien mielestä verihiutaleiden määrä ennustaa verkkokalvon verenvuotojen esiintymistä tai puuttumista paremmin kuin hematokriitti.51 Kincaid ja Green1 tekivät asiasta yhteenvedon vuonna 1983 ja kirjoittivat, että verkkokalvon vaurioitumisasteen ja punasolu-, valkosolu- tai verihiutaleiden pitoisuuksien välille ei ole löydetty läheistä korrelaatiota. Olemme prospektiivisesti korreloineet silmälöydöksiä ja hematologisia arvoja esittelyhetkellä sarjassamme, johon kuului 120 tapausta, jotka tutkittiin muutaman päivän kuluessa diagnoosin tekemisestä.52 Löysimme vahvan yhteyden alhaisen verihiutaleiden määrän ja verkkokalvon sisäisten verenvuotojen välillä. Akuuttia lymfoblastileukemiaa sairastavilla potilailla, joilla oli verenvuotoja, verihiutaleiden keskiarvo oli 26 857/mm3 , kun taas potilailla, joilla ei ollut verenvuotoja, verihiutaleiden keskiarvo oli 116 159 (P≤0,0001); akuuttia myelogeenistä leukemiaa sairastavilla potilailla, joiden verihiutaleiden määrä oli <15 000, oli todennäköisemmin silmänsisäisiä verenvuotoja kuin potilailla, joilla ei ollut näin alhaisia verihiutaleiden lukemiaa, kuin potilailla, joilla ei ollut näin alhaisia verihiutaleiden lukemiaa (55 %:lla versus 29 %). Lisäksi hematokriittien välillä oli tilastollinen ero (keskimäärin 20,3 ml/dl potilailla, joilla oli verenvuoto, ja keskimäärin 26,2 potilailla, joilla ei ollut verenvuotoa). Kahden tai kolmen pisteen erolla hematokriitissä ei kuitenkaan ole kliinistä merkitystä. Uskomme, että verihiutaleiden määrällä on paljon suurempi merkitys määritettäessä verkkokalvosisäisen verenvuodon esiintymistä tai puuttumista.52 Lisäksi hematologisten arvojen ei todettu esittelyn yhteydessä korreloivan pumpulipilkkujen esiintymisen kanssa.
Jackson ym. raportoivat verkkokalvosisäisen verkkokalvosisäisen verkkokalvosisäisen verenvuodon spesifisten ilmenemismuotojen esiintymisestä ja sitä seuraavasta riskistä sairastua kallonsisäisen verenvuodon kehittymiseen.53 He raportoivat viisinkertaisen suhteellisen riskin kallonsisäisen verenvuodon kehittymiselle niillä potilailla, joilla oli makulaarisia verenvuotoja, verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut tällaista verenvuotoa. Kallonsisäisen verenvuodon riski ei ollut suurentunut muiden kuin silmänsisäisten verkkokalvon sisäisten verenvuotojen, valkokeskeisten verenvuotojen tai pumpulivillaisten täplien yhteydessä. Siksi potilaat, joilla on makulaverenvuoto, saattavat tarvita tarkkaa seurantaa kallonsisäisten verenvuotojen mahdollisen kehittymisen varalta, ja nämä potilaat saattavat tarvita verihiutalesiirtoja, jos tällainen kallonsisäinen verenvuoto ilmenee.