Manifestări ale hipervâscozității
Hipervâscozitatea întregului sânge poate duce la boală veno-ocluzivă, formarea de microanevrisme, hemoragii retiniene și neovascularizare retiniană. Cea mai frecventă manifestare este probabil o ocluzie ușoară, sau „hiperpermeabilă”, a venei centrale a retinei (Fig. 155.9). O stare de hiperviscozitate sistemică trebuie suspectată la pacienții cu ocluzie simultană și bilaterală a venelor retiniene. De asemenea, numărul foarte mare de globule albe poate duce la o stare de hiperviscozitate care duce la o slabă absorbție a lichidului cefalorahidian, creând un tablou clinic asemănător cu cel al hipertensiunii intracraniene benigne cu umflarea bilaterală a discurilor.40
Microanevrismele periferice de retină la pacienții leucemici au fost descrise inițial de Duke et al.41 și ulterior de Jampol et al.42 Duke et al.41 au constatat că 50% dintre pacienții care mureau cu leucemie cronică prezentau microanevrisme periferice. Niciuna nu a fost observată la pacienții cu leucemii acute. Șapte din nouă pacienți cu leucemie mielogenă cronică și trei din 10 pacienți cu leucemie limfocitară cronică au avut această constatare, dar nu a fost prezentă la niciunul dintre cei 21 de pacienți cu leucemie acută.41 Kincaid și Green1 au văzut un singur caz în seria lor mare. Ei au observat că digestia cu tripsină a retinei era esențială, altfel modificarea ar fi trecut cu vederea la examenul histopatologic.
Neovascularizarea periferică a retinei a fost raportată la pacienții cu leucemie mielogenă cronică în asociere cu neperfuzia capilară periferică. Cele mai multe cazuri au asociat leucocitoză sau trombocitoză extremă.43-46 Probabil că starea de hiperviscozitate duce la neperfuzie periferică și dezvoltarea ulterioară a neovascularizării retinei, ca la pacienții cu retinopatie proliferativă secerătoare.
Morse și McCready46 au raportat cazul unui pacient de 32 de ani cu leucemie mielogenă cronică și neovascularizare retiniană. Numărul de globule albe periferice a fost de 340 500 și a crescut ulterior la 524 000/mm3. Valoarea glicemiei la post a fost normală, la fel ca și studiul de electroforeză a hemoglobinei. Nu au fost prezente paraproteine. Un studiu cu fluoresceină a evidențiat multiple evantai de mare, iar obliterarea arteriolelor terminale era evidentă. Frank și Ryan43 au descris un pacient în vârstă de 30 de ani cu o hemoragie subhaloidă și vitros care avea un număr de globule albe de 250 000/mm3 legat de leucemia mielogenă cronică. Erau evidente numeroase evantaiuri marine, iar un test de toleranță la glucoză și studiile de electroforeză a hemoglobinei și a proteinelor serice au fost negative.46 Ca și Morse și McCready,46 Frank și Ryan43 credeau că mecanismul patogenic era legat de creșterea vâscozității sângelui, ca la pacienții cu complicații ale macroglobulinemiei Waldenström sau ale policitemiei. Kincaid și Green,1 totuși, nu au observat niciun caz de neovascularizație retiniană periferică în seria lor.
Levielle și Morse44 au descris un pacient cu leucemie mielogenă cronică care avea un număr relativ scăzut (33 700/mm3) de globule albe. În general, vâscozitatea sângelui începe să crească în mod remarcabil doar cu un număr de globule albe de >50 000.47 În raportul de caz al lui Levielle, pacientul avea un număr ridicat de trombocite de 988 000/mm3, iar neovascularizarea periferică a fost atribuită acestei creșteri. Cu toate acestea, autorii nu au subliniat faptul că pacientul lor avea, de asemenea, un istoric de 11 ani de diabet zaharat; prin urmare, este posibil ca retinopatia diabetică să fi contribuit, de asemenea, la neperfuzia capilară retiniană și la formarea neovascularizației periferice.47 Melberg et al.48 au descris efectul leucemiei limfocitare acute asupra progresiei retinopatiei diabetice ușoare la o fată de 16 ani. Pacienta a dezvoltat rubeoză bilaterală și, după un laser agresiv și vitrectomie, vederea ei a scăzut la 20/200 bilateral ca urmare a ischemiei maculare. Evoluția accelerată a retinopatiei diabetice s-a corelat cel mai bine cu anemia care a însoțit leucemia ei și tratamentul acesteia.
Wiznia et al.49 au raportat despre neovascularizarea concomitentă a discului optic și a retinei la o femeie de 18 ani cu leucemie limfatică acută care a fost supusă unui tratament. Aceștia au descris progresia neovascularizației cauzată de efectele aditive ale retinopatiei prin radiații și chimioterapiei, ceea ce a dus la dezlipirea maculară prin tracțiune. Autorii au postulat că efectele toxice ale chimioterapiei, atunci când sunt combinate cu radioterapia, ar putea duce la o formă mai severă de vasculopatie retiniană ischemică decât cea care ar fi întâlnită doar în cazul leucemiei limfocitice acute.49
Mecanismul hemoragiei retiniene întâlnite la pacienții cu leucemie nu este încă cunoscut. Hemoragiile pot fi cauzate de o anemie asociată sau de trombocitopenie. Deși frecvent asociate cu o leucocitoză severă, hemoragiile centrate pe alb pot fi prezente indiferent de gradul de leucocitoză.50
Câțiva autori consideră că numărul de trombocite este mai predictiv decât hematocritul pentru prezența sau absența hemoragiilor retiniene.51 Kincaid și Green1 au sintetizat problema în 1983 și au scris că nu există o corelație strânsă între gradul de afectare a retinei și nivelul globulelor roșii, al globulelor albe sau al trombocitelor. Noi am corelat prospectiv constatările oculare cu valorile hematologice la prezentare în seria noastră de 120 de cazuri examinate la câteva zile de la diagnosticare.52 Am găsit o asociere puternică între numărul scăzut de trombocite și hemoragiile intraretiniene. Pacienții cu leucemie acută limfoblastică cu hemoragii au avut un număr mediu de trombocite de 26 857/mm3, în timp ce pacienții fără hemoragii au avut un număr mediu de 116 159 (P≤0,0001); pacienții cu leucemie acută mielogenă cu un număr de trombocite <15 000 au avut o probabilitate mai mare decât cei fără un număr atât de scăzut de a avea hemoragii intraretiniene (55% față de 29%). În plus, a existat, de asemenea, o diferență statistică între hematocriți (o medie de 20,3 ml/dl pentru pacienții cu hemoragii și o medie de 26,2 pentru pacienții fără hemoragii). Cu toate acestea, o diferență de două sau trei puncte în ceea ce privește hematocritul nu are importanță clinică. Considerăm că numărul de trombocite joacă un rol mult mai important în determinarea prezenței sau absenței hemoragiei intraretiniene.52 În plus, la prezentare, nu s-a constatat că valorile hematologice sunt corelate cu prezența petelor de vată.
Prezența manifestărilor specifice retiniene ale retinopatiei leucemice și riscul ulterior de a dezvolta o hemoragie intracraniană au fost raportate de Jackson et al.53 Aceștia au raportat un risc relativ de cinci ori mai mare de apariție a unei hemoragii intracraniene la acei pacienți cu hemoragii maculare în comparație cu acei pacienți fără o astfel de hemoragie. Nu a existat un risc crescut de hemoragie intracraniană în cazul prezenței hemoragiilor intraretiniene non-maculare, a hemoragiilor centrate în alb sau a petelor de vată de bumbac. Prin urmare, pacienții cu hemoragii maculare pot necesita o monitorizare atentă pentru posibila apariție a hemoragiilor intracraniene, iar acești pacienți pot avea nevoie de transfuzii de trombocite în cazul în care apare o astfel de hemoragie intracraniană.
.