Manifestaties van hyperviscositeit
Hyperviscositeit van volbloed kan leiden tot veno-occlusieve ziekte, vorming van microaneurysma’s, netvliesbloedingen, en netvliesneovascularisatie. De meest voorkomende manifestatie is waarschijnlijk een milde, of “hyperpermeabele” centrale retinale veneuze occlusie (Fig. 155.9). Een systemische hyperviscositeitstoestand moet worden vermoed bij patiënten met gelijktijdige, bilaterale netvliesaderocclusie. Ook kan het zeer hoge aantal witte cellen leiden tot een hyperviscositeitstoestand die resulteert in een slechte absorptie van cerebrospinale vloeistof, waardoor een klinisch beeld ontstaat dat lijkt op dat van goedaardige intracraniële hypertensie met bilaterale schijfzwelling.40
Perifere retinale microaneurysma’s bij leukemische patiënten werden oorspronkelijk beschreven door Duke et al.41 en vervolgens door Jampol et al.42 Duke et al.41 ontdekten dat 50% van de patiënten die stierven met chronische leukemie perifere microaneurysma’s hadden. Geen enkele werd gezien bij patiënten met acute leukemieën. Zeven van de negen patiënten met chronische myeloïde leukemie en drie van de tien patiënten met chronische lymfocytaire leukemie hadden deze bevinding, maar het was bij geen van de 21 patiënten met acute leukemie aanwezig.41 Kincaid en Green1 zagen slechts één geval in hun grote serie. Zij merkten op dat trypsinedigestie van het netvlies essentieel was, anders zou de verandering bij histopathologisch onderzoek over het hoofd worden gezien.
Perifere neovascularisatie van het netvlies is gemeld bij patiënten met chronische myeloïde leukemie in associatie met perifere capillaire nonperfusie. De meeste gevallen gingen gepaard met extreme leukocytose of trombocytose.43-46 Vermoedelijk leidt de hyperviscositeitstoestand tot perifere nonperfusie en de daaropvolgende ontwikkeling van retinale neovascularisatie, zoals bij patiënten met proliferatieve sikkelretinopathie.
Morse en McCready46 maakten melding van een 32-jarige patiënt met chronische myeloïde leukemie en retinale neovascularisatie. Het aantal perifere witte bloedcellen was 340 500 en steeg vervolgens tot 524 000/mm3. De nuchtere bloedsuikerwaarde was normaal, evenals de hemoglobine elektroforese studie. Er waren geen paraproteïnen aanwezig. Een fluoresceïne studie toonde meerdere zeewaaiers aan, en obliteratie van de terminale arteriolen was duidelijk. Frank en Ryan43 beschreven een 30-jarige patiënt met een subhyaloïde en glasvochtbloeding die een aantal witte bloedcellen van 250.000/mm3 had in verband met chronische myeloïde leukemie. Er waren talrijke zeewaaiers zichtbaar en een glucosetolerantietest en hemoglobine- en serumeiwitelektroforesests waren negatief.46 Net als Morse en McCready,46 meenden Frank en Ryan43 dat het pathogene mechanisme verband hield met een verhoogde viscositeit van het bloed, zoals bij patiënten met complicaties van Waldenström macroglobulinemie of polycythemie. Kincaid en Green,1 zagen echter geen gevallen van perifere retinale neovascularisatie in hun serie.
Levielle en Morse44 beschreven een patiënt met chronische myeloïde leukemie die een relatief laag (33 700/mm3) aantal witte bloedcellen had. In het algemeen begint de viscositeit van het bloed pas opmerkelijk toe te nemen bij een aantal witte bloedcellen van >50 000.47 In de casusbeschrijving van Levielle had de patiënt een verhoogd aantal bloedplaatjes van 988 000/mm3, en de perifere neovascularisatie werd aan deze verhoging toegeschreven. De auteurs benadrukten echter niet dat hun patiënt ook een 11-jarige geschiedenis van diabetes mellitus had; daarom kan diabetische retinopathie ook hebben bijgedragen aan retinale capillaire non-perfusie en vorming van perifere neovascularisatie.47 Melberg et al.48 beschreven het effect van acute lymfocytaire leukemie op de progressie van milde diabetische retinopathie bij een 16-jarig meisje. De patiënte ontwikkelde bilaterale rubeosis, en na agressieve laser- en vitrectomie, nam haar gezichtsvermogen af tot 20/200 bilateraal als gevolg van maculaire ischemie. Het versnelde verloop van diabetische retinopathie correleerde het meest met de anemie die gepaard ging met haar leukemie en de behandeling ervan.
Wiznia et al.49 rapporteerden over gelijktijdige oogschijf- en netvliesneovascularisatie bij een 18-jarige vrouw met acute lymfocytaire leukemie die therapie onderging. Zij beschreven progressie van de neovascularisatie veroorzaakt door de additieve effecten van bestralingsretinopathie en chemotherapie, resulterend in maculaire tractiedetachering. De auteurs stelden dat toxische effecten van chemotherapie in combinatie met bestralingstherapie zouden kunnen leiden tot een ernstiger vorm van ischemische retinale vasculopathie dan zou worden aangetroffen bij acute lymfocytaire leukemie alleen.49
Het mechanisme van de netvliesbloedingen die worden gezien bij patiënten met leukemie is nog niet bekend. De bloedingen kunnen worden veroorzaakt door een geassocieerde anemie of trombocytopenie. Hoewel gewoonlijk geassocieerd met ernstige leukocytose, kunnen wit-gecentreerde bloedingen aanwezig zijn ongeacht de graad van leukocytose.50
Sommige auteurs geloven dat het aantal bloedplaatjes meer voorspellend is dan het hematocriet voor de aan- of afwezigheid van netvliesbloedingen.51 Kincaid en Green1 vatten de kwestie samen in 1983 en schreven dat er geen nauwe correlatie is tussen de graad van netvliesbetrokkenheid en de rode bloedcel-, witte bloedcel-, of bloedplaatjesniveaus. Wij hebben prospectief de oculaire bevindingen gecorreleerd met hematologische waarden bij presentatie in onze serie van 120 gevallen die binnen enkele dagen na diagnose werden onderzocht.52 Wij vonden een sterke associatie tussen een laag aantal bloedplaatjes en intraretinale bloedingen. Acute lymfoblastische leukemiepatiënten met bloedingen hadden een gemiddeld aantal bloedplaatjes van 26 857/mm3, terwijl patiënten zonder bloedingen een gemiddeld aantal bloedplaatjes hadden van 116 159 (P≤0,0001); acute myeloïde leukemiepatiënten met een aantal bloedplaatjes van <15 000 hadden meer kans op intraretinale bloedingen dan patiënten zonder een dergelijk laag aantal bloedplaatjes (55% versus 29%). Bovendien was er ook een statistisch verschil tussen hematocrietwaarden (een gemiddelde van 20,3 mL/dL voor patiënten met bloedingen en een gemiddelde van 26,2 voor patiënten zonder bloedingen). Een verschil van twee of drie punten in het hematocriet is echter niet van klinisch belang. Wij zijn van mening dat het aantal bloedplaatjes een veel grotere rol speelt bij het bepalen van de aan- of afwezigheid van een intraretinale bloeding.52 Bovendien bleken de hematologische waarden bij presentatie niet gecorreleerd te zijn met de aanwezigheid van wattenstaafjes.
De aanwezigheid van specifieke retinale manifestaties van leukemische retinopathie en het daaropvolgende risico op het ontwikkelen van een intracraniële bloeding werd gerapporteerd door Jackson et al.53 Zij meldden een vijfvoudig relatief risico op het ontwikkelen van een intracraniële bloeding bij patiënten met maculaire bloedingen in vergelijking met patiënten zonder een dergelijke bloeding. Er bestond geen verhoogd risico op intracraniële bloeding bij de aanwezigheid van niet-maculaire intraretinale bloedingen, witgecentreerde bloedingen, of wattenvlekken. Daarom moeten patiënten met maculaire bloedingen nauwgezet worden gecontroleerd op de mogelijke ontwikkeling van intracraniële bloedingen, en deze patiënten hebben mogelijk bloedplaatjestransfusies nodig als een dergelijke intracraniële bloeding optreedt.