Projevy hyperviskozity
Hiperviskozita celé krve může vést k venookluzivnímu onemocnění, tvorbě mikroaneuryzmat, krvácení do sítnice a její neovaskularizaci. Nejčastějším projevem je pravděpodobně mírná neboli „hyperpermeabilní“ okluze centrální sítnicové žíly (obr. 155.9). U pacientů se současnou, oboustrannou okluzí sítnicové žíly je třeba mít podezření na stav systémové hyperviskozity. Také velmi vysoký počet bílých krvinek může vést ke stavu hyperviskozity, který má za následek špatné vstřebávání mozkomíšního moku, což vytváří klinický obraz podobný benigní nitrolební hypertenzi s oboustranným otokem disku.40
Periferní retinální mikroaneuryzmata u pacientů s leukémií původně popsali Duke a spol.41 a následně Jampol a spol.42 Duke a spol.41 zjistili, že 50 % pacientů umírajících s chronickou leukémií mělo periferní mikroaneuryzmata. U pacientů s akutními leukemiemi nebyla pozorována žádná. Tento nález mělo sedm z devíti pacientů s chronickou myelogenní leukémií a tři z deseti pacientů s chronickou lymfocytární leukémií, ale nebyl přítomen u žádného z 21 pacientů s akutní leukémií.41 Kincaid a Green1 zaznamenali ve své velké sérii pouze jeden případ. Poznamenali, že trypsinové natrávení sítnice je nezbytné, jinak by byla změna při histopatologickém vyšetření přehlédnuta.
U pacientů s chronickou myelogenní leukémií byla zaznamenána periferní neovaskularizace sítnice v souvislosti s neperfuzí periferních kapilár. Většina případů byla spojena s extrémní leukocytózou nebo trombocytózou.43-46 Pravděpodobně stav hyperviskozity vede k periferní neperfuzi a následnému rozvoji retinální neovaskularizace, stejně jako u pacientů s proliferativní srpkovitou retinopatií.
Morse a McCready46 referovali o 32letém pacientovi s chronickou myelogenní leukémií a retinální neovaskularizací. Počet periferních bílých krvinek byl 340 500 a následně se zvýšil na 524 000/mm3. Hodnota cukru v krvi nalačno byla normální, stejně jako vyšetření elektroforézy hemoglobinu. Nebyly přítomny žádné paraproteiny. Fluoresceinové vyšetření zvýraznilo mnohočetné mořské vějíře a byla patrná obliterace terminálních arteriol. Frank a Ryan43 popsali 30letého pacienta se subhyaloidním a sklivcovým krvácením, který měl počet bílých krvinek 250 000/mm3 v souvislosti s chronickou myelogenní leukémií. Byly patrné četné mořské vějíře a glukózový toleranční test a vyšetření hemoglobinu a sérových bílkovin elektroforézou byly negativní.46 Stejně jako Morse a McCready46 se Frank a Ryan43 domnívali, že patogenetický mechanismus souvisí se zvýšenou viskozitou krve, podobně jako u pacientů s komplikacemi Waldenströmovy makroglobulinemie nebo polycytemie. Kincaid a Green1 však ve své sérii nezaznamenali žádný případ periferní retinální neovaskularizace.
Levielle a Morse44 popsali pacienta s chronickou myelogenní leukemií, který měl relativně nízký (33 700/mm3) počet bílých krvinek. Obecně se viskozita krve začíná pozoruhodně zvyšovat až při počtu bílých krvinek >50 000.47 V Levielleho kazuistice měl pacient zvýšený počet krevních destiček 988 000/mm3 a periferní neovaskularizace byla přisuzována tomuto zvýšení. Autoři však nezdůraznili, že jejich pacientka měla také 11 let trvající diabetes mellitus; diabetická retinopatie tedy mohla rovněž přispět k neperfuzi retinálních kapilár a vzniku periferní neovaskularizace.47 Melberg a spol.48 popsali vliv akutní lymfocytární leukemie na progresi mírné diabetické retinopatie u 16leté dívky. U pacientky se vyvinula oboustranná rubeóza a po agresivním laseru a vitrektomii se její vidění v důsledku makulární ischemie zhoršilo na 20/200 oboustranně. Zrychlený průběh diabetické retinopatie nejvíce koreloval s anémií provázející její leukémii a její léčbu.
Wiznia et al.49 referovali o současné neovaskularizaci optického disku a sítnice u 18leté ženy s akutní lymfocytární leukémií, která podstoupila léčbu. Popsali progresi neovaskularizace způsobenou aditivním účinkem radiační retinopatie a chemoterapie, která vyústila v trakční odchlípení makuly. Autoři postulovali, že toxické účinky chemoterapie v kombinaci s radioterapií by mohly vést k závažnější formě ischemické vaskulopatie sítnice, než s jakou bychom se setkali u samotné akutní lymfocytární leukemie.49
Mechanismus krvácení do sítnice pozorovaného u pacientů s leukemií není dosud znám. Krvácení může být způsobeno přidruženou anémií nebo trombocytopenií. Ačkoli jsou běžně spojeny s těžkou leukocytózou, krvácení s bílými krvinkami mohou být přítomny bez ohledu na stupeň leukocytózy.50
Někteří autoři se domnívají, že počet krevních destiček je pro přítomnost nebo nepřítomnost krvácení do sítnice více prediktivní než hematokrit.51 Kincaid a Green1 shrnuli tuto problematiku v roce 1983 a napsali, že neexistuje těsná korelace mezi stupněm postižení sítnice a hladinou červených krvinek, bílých krvinek nebo krevních destiček. V naší sérii 120 případů vyšetřených během několika dnů od stanovení diagnózy jsme prospektivně korelovali oční nálezy s hematologickými hodnotami při prezentaci.52 Zjistili jsme silnou souvislost mezi nízkým počtem krevních destiček a intraretinálními krváceními. Pacienti s akutní lymfoblastickou leukemií s krvácením měli průměrný počet trombocytů 26 857/mm3, zatímco pacienti bez krvácení měli průměrný počet 116 159 (P≤0,0001); pacienti s akutní myelogenní leukemií s počtem trombocytů <15 000 měli častěji intraretinální krvácení než pacienti bez takto nízkého počtu (55 % oproti 29 %). Kromě toho byl zjištěn také statistický rozdíl mezi hematokrity (průměr 20,3 ml/dl u pacientů s krvácením a průměr 26,2 u pacientů bez krvácení). Rozdíl dvou nebo tří bodů v hematokritu však nemá klinický význam. Domníváme se, že počet krevních destiček hraje mnohem větší roli při určování přítomnosti či nepřítomnosti intraretinálního krvácení.52 Navíc při prezentaci nebylo zjištěno, že by hematologické hodnoty korelovaly s přítomností vatových skvrn.
Přítomnost specifických retinálních projevů leukemické retinopatie a následné riziko vzniku intrakraniálního krvácení uvedli Jackson et al.53 Uvedli pětinásobné relativní riziko vzniku intrakraniálního krvácení u pacientů s makulárními hemoragiemi ve srovnání s pacienty bez těchto hemoragií. Žádné zvýšené riziko intrakraniálního krvácení neexistovalo při přítomnosti nemakulárních intraretinálních krvácení, krvácení s bílým středem nebo vatových skvrn. Proto mohou pacienti s makulárním krvácením vyžadovat pečlivé sledování kvůli možnému vzniku intrakraniálního krvácení a tito pacienti mohou potřebovat transfuzi trombocytů, pokud k takovému intrakraniálnímu krvácení dojde.
.