Manifestações de hiperviscosidade
A hiperviscosidade de sangue total pode levar a doença veno-oclusiva, formação de microaneurisma, hemorragias da retina e neovascularização da retina. A manifestação mais comum é provavelmente uma leve, ou “hiperpermeabilidade”, oclusão da veia retiniana central (Fig. 155.9). Um estado de hiperviscosidade sistêmica deve ser suspeito em pacientes com oclusão simultânea e bilateral da veia retiniana. Além disso, a contagem muito alta de células brancas pode levar a um estado de hiperviscosidade que resulta em má absorção do líquido cefalorraquidiano, criando um quadro clínico semelhante ao da hipertensão intracraniana benigna com edema de disco bilateral.40
Microaneurismas periféricos da retina em pacientes leucêmicos foram originalmente descritos por Duke et al.41 e posteriormente por Jampol et al.42 Duke et al.41 descobriram que 50% dos pacientes que morriam com leucemia crônica tinham microaneurismas periféricos. Nenhum foi observado em pacientes com leucemias agudas. Sete dos nove pacientes com leucemia mielóide crônica e três dos 10 pacientes com leucemia linfocítica crônica tiveram esse achado, mas não estava presente em nenhum dos 21 pacientes com leucemia aguda.41 Kincaid e Green1 viram apenas um caso em sua grande série. Observaram que a digestão da tripsina da retina era essencial ou a mudança seria negligenciada no exame histopatológico.
Nevovascularização periférica da retina foi relatada em pacientes com leucemia mielóide crônica em associação com a não perfusão capilar periférica. A maioria dos casos tem associada leucocitose extrema ou trombocitose.43-46 Presumivelmente, o estado de hiperviscosidade leva à nãoperfusão periférica e subsequente desenvolvimento de neovascularização da retina, como em pacientes com retinopatia falciforme proliferativa.
Morse e McCready46 relataram um paciente de 32 anos de idade com leucemia mielogênica crônica e neovascularização da retina. A contagem de leucócitos periféricos era de 340 500 e posteriormente subiu para 524 000/mm3. O valor de açúcar no sangue em jejum era normal, assim como o estudo de eletroforese de hemoglobina. Não havia paraproteínas presentes. Um estudo com fluoresceína destacou múltiplos ventiladores do mar, e a obliteração das arteríolas terminais foi aparente. Frank e Ryan43 descreveram um paciente de 30 anos com uma hemorragia sub-hialóide e vítrea que tinha uma contagem de leucócitos de 250 000/mm3 relacionada com leucemia mielogênica crônica. Numerosos fãs do mar eram aparentes e um teste de tolerância à glicose e estudos de eletroforese de hemoglobina e proteína sérica foram negativos.46 Como Morse e McCready,46 Frank e Ryan43 acreditavam que o mecanismo patogênico estava relacionado ao aumento da viscosidade do sangue, como em pacientes com complicações de macroglobulinemia ou policitemia de Waldenström. Kincaid e Green1, entretanto, não observaram nenhum caso de neovascularização periférica da retina em suas séries.
Levielle e Morse44 descreveram um paciente com leucemia mielóide crônica que tinha uma contagem relativamente baixa (33 700/mm3) de leucócitos. Em geral, a viscosidade do sangue começa a aumentar notavelmente apenas com contagem de leucócitos de >50 000.47 No relato de caso de Levielle, o paciente tinha uma contagem elevada de plaquetas de 988 000/mm3, e a neovascularização periférica foi atribuída a esta elevação. Entretanto, os autores não enfatizaram que seu paciente também tinha uma história de 11 anos de diabetes melito; portanto, a retinopatia diabética também pode ter contribuído para a não perfusão capilar da retina e formação da neovascularização periférica.47 Melberg et al.48 descreveram o efeito da leucemia linfocítica aguda na progressão da retinopatia diabética leve em uma menina de 16 anos. A paciente desenvolveu rubeose bilateral, e após agressividade do laser e vitrectomia, sua visão declinou para 20/200 bilateralmente como resultado da isquemia macular. O curso acelerado da retinopatia diabética correlacionou-se mais estreitamente com a anemia que acompanhava a leucemia e seu tratamento.
Wiznia et al.49 relataram sobre discos ópticos simultâneos e neovascularização da retina em uma mulher de 18 anos de idade com leucemia linfocítica aguda que foi submetida a terapia. Eles descreveram a progressão da neovascularização causada pelos efeitos aditivos da retinopatia por radiação e da quimioterapia, resultando no descolamento da tração macular. Os autores postularam que os efeitos tóxicos da quimioterapia quando combinados com a radioterapia poderiam levar a uma forma mais grave de vasculopatia isquêmica da retina do que seria encontrado apenas com a leucemia linfocítica aguda.49
O mecanismo da hemorragia da retina observada em pacientes com leucemia ainda não é conhecido. As hemorragias podem ser causadas por uma anemia ou trombocitopenia associada. Embora comumente associadas à leucocitose grave, hemorragias de centro branco podem estar presentes independentemente do grau de leucocitose.50
Alguns autores acreditam que a contagem de plaquetas é mais preditiva que o hematócrito para a presença ou ausência de hemorragias da retina.51 Kincaid e Green1 resumiram a questão em 1983 e escreveram que não há correlação próxima entre o grau de envolvimento da retina e os níveis de hemácias, glóbulos brancos ou plaquetas. Correlacionamos prospectivamente os achados oculares com valores hematológicos na apresentação em nossa série de 120 casos examinados em poucos dias após o diagnóstico.52 Encontramos uma forte associação entre baixa contagem de plaquetas e hemorragias intraretinas. Os pacientes com leucemia linfoblástica aguda com hemorragias tinham uma contagem média de plaquetas de 26 857/mm3, enquanto os pacientes sem hemorragia tinham uma contagem média de 116 159 (P≤0.0001); os pacientes com leucemia mielóide aguda com contagem de plaquetas <15 000 tinham maior probabilidade de ter hemorragias intraretinas do que aqueles sem essas contagens baixas (55% versus 29%). Além disso, houve também uma diferença estatística entre hematócritos (média de 20,3 ml/dl para pacientes com hemorragia e média de 26,2 para pacientes sem hemorragia). Entretanto, uma diferença de dois ou três pontos no hematócrito não é de importância clínica. Acreditamos que a contagem de plaquetas tenha um papel muito mais forte na determinação da presença ou ausência de hemorragia intraretínica.52 Além disso, na apresentação, os valores hematológicos não foram correlacionados com a presença de manchas de algodão-lã.
A presença de manifestações retinianas específicas de retinopatia leucêmica e o risco subsequente de desenvolver uma hemorragia intracraniana foi relatado por Jackson et al.53 Eles relataram um risco relativo de cinco vezes maior de desenvolver uma hemorragia intracraniana nos pacientes com hemorragia macular em comparação com os pacientes sem tal hemorragia. Não houve risco aumentado de hemorragia intracraniana com a presença de hemorragia intraretinal não muscular, hemorragia de centro branco, ou manchas de algodão e lã. Portanto, pacientes com hemorragia macular podem necessitar de acompanhamento próximo para o possível desenvolvimento de hemorragia intracraniana, e esses pacientes podem precisar de transfusões de plaquetas se tal hemorragia intracraniana ocorrer.