Manifestationer af hyperviskositet
Helblodets hyperviskositet kan føre til veno-okklusiv sygdom, mikroaneurysmedannelse, retinale blødninger og retinal neovaskularisering. Den mest almindelige manifestation er sandsynligvis en mild, eller “hyperpermeabel” central retinal veneokklusion (Fig. 155.9). En systemisk hyperviskositetstilstand bør mistænkes hos patienter med samtidig, bilateral retinal veneokklusion. Også det meget høje antal hvide blodlegemer kan føre til en hyperviskositetstilstand, der resulterer i dårlig absorption af cerebrospinalvæske, hvilket skaber et klinisk billede, der ligner det af benign intrakraniel hypertension med bilateral discus hævelse.40
Perifere retinale mikroaneurismer hos leukæmiske patienter blev oprindeligt beskrevet af Duke et al.41 og efterfølgende af Jampol et al.42 Duke et al.41 fandt, at 50% af de patienter, der døde med kronisk leukæmi, havde perifere mikroaneurismer. Ingen blev set hos patienter med de akutte leukæmier. Syv ud af ni patienter med kronisk myelogen leukæmi og tre ud af 10 patienter med kronisk lymfatisk leukæmi havde dette fund, men det var ikke til stede hos nogen af de 21 patienter med akut leukæmi.41 Kincaid og Green1 så kun ét tilfælde i deres store serie. De bemærkede, at trypsindigest af nethinden var afgørende, da ændringen ellers ville blive overset ved histopatologisk undersøgelse.
Perifer retinal neovaskularisering er blevet rapporteret hos patienter med kronisk myelogen leukæmi i forbindelse med perifer kapillær nonperfusion. De fleste tilfælde har været forbundet med ekstrem leukocytose eller trombocytose.43-46 Formentlig fører hyperviskositetstilstanden til perifer nonperfusion og efterfølgende udvikling af retinal neovaskularisering, som hos patienter med proliferativ seglretinopati.
Morse og McCready46 rapporterede om en 32-årig patient med kronisk myelogen leukæmi og retinal neovaskularisering. Det perifere antal hvide blodlegemer var 340 500 og steg efterfølgende til 524 000/mm3. Fasteblodsukkerværdien var normal, og det samme var hæmoglobinelektroforeseundersøgelsen. Der var ingen paraproteiner til stede. En fluoresceinundersøgelse fremhævede flere søfjer, og der var tydelig obliteration af de terminale arterioler. Frank og Ryan43 beskrev en 30-årig patient med en subhyaloid og glasblødning, som havde et antal hvide blodlegemer på 250 000/mm3 relateret til kronisk myelogen leukæmi. Der var tydeligvis talrige havemuslinger, og en glukosetolerancetest og undersøgelser af hæmoglobin- og serumproteinelektroforese var negative.46 Ligesom Morse og McCready46 mente Frank og Ryan43 , at den patogene mekanisme var relateret til øget blodviskositet, som hos patienter med komplikationer af Waldenström-makroglobulinæmi eller polycytæmi. Kincaid og Green,1 så imidlertid ingen tilfælde af perifer retinal neovaskularisering i deres serie.
Levielle og Morse44 beskrev en patient med kronisk myelogen leukæmi, som havde et relativt lavt (33 700/mm3) antal hvide blodlegemer. Generelt begynder blodets viskositet først at stige bemærkelsesværdigt ved et antal hvide blodlegemer på >50 000.47 I Levielles caserapport havde patienten et forhøjet antal blodplader på 988 000/mm3 , og den perifere neovaskularisering blev tilskrevet denne forhøjelse. Forfatterne fremhævede dog ikke, at deres patient også havde en 11-årig historie med diabetes mellitus; derfor kan diabetisk retinopati også have bidraget til den retinale kapillære non-perfusion og dannelsen af perifer neovaskularisering.47 Melberg et al.48 beskrev effekten af akut lymfatisk leukæmi på progressionen af mild diabetisk retinopati hos en 16-årig pige. Patienten udviklede bilateral rubeosis, og efter aggressiv laser- og vitrektomi faldt hendes syn til 20/200 bilateralt som følge af makulaiskæmi. Det accelererede forløb af diabetisk retinopati korrelerede nærmest med den anæmi, der ledsagede hendes leukæmi og dens behandling.
Wiznia et al.49 rapporterede om samtidig optisk diskus og retinal neovaskularisering hos en 18-årig kvinde med akut lymfatisk leukæmi, der gennemgik en behandling. De beskrev progression af neovaskulariseringen forårsaget af de additive virkninger af strålingsretinopati og kemoterapi, hvilket resulterede i makulær traktionsafløsning. Forfatterne postulerede, at de toksiske virkninger af kemoterapi i kombination med strålebehandling kunne føre til en mere alvorlig form for iskæmisk retinal vaskulopati, end man ville støde på ved akut lymfatisk leukæmi alene.49
Mekanismen bag den retinale blødning, der ses hos patienter med leukæmi, er endnu ikke kendt. Blødningerne kan være forårsaget af en associeret anæmi eller trombocytopeni. Selv om de almindeligvis er forbundet med svær leukocytose, kan der forekomme hvid-centrerede blødninger uanset graden af leukocytose.50
Nogle forfattere mener, at trombocyttallet er mere forudsigende end hæmatokrit for tilstedeværelsen eller fraværet af retinale blødninger.51 Kincaid og Green1 opsummerede spørgsmålet i 1983 og skrev, at der ikke er nogen tæt sammenhæng mellem graden af retinal involvering og niveauet af røde blodlegemer, hvide blodlegemer eller trombocytter. Vi har prospektivt korreleret de okulære fund med de hæmatologiske værdier ved præsentation i vores serie på 120 tilfælde, der blev undersøgt inden for få dage efter diagnosen.52 Vi fandt en stærk sammenhæng mellem lavt antal blodplader og intraretinale blødninger. Akutte lymfoblastiske leukæmipatienter med blødninger havde et gennemsnitligt antal blodplader på 26 857/mm3 , mens patienter uden blødninger havde et gennemsnitligt antal på 116 159 (P≤0,0001); akutte myelogene leukæmipatienter med et antal blodplader på <15 000 var mere tilbøjelige end patienter uden så lavt antal til at have intraretinale blødninger (55 % mod 29 %). Desuden var der også en statistisk forskel mellem hæmatokriterne (et gennemsnit på 20,3 mL/dL for patienter med blødninger og et gennemsnit på 26,2 for patienter uden blødninger). En forskel på to eller tre point i hæmatokrit er dog ikke af klinisk betydning. Vi mener, at antallet af blodplader spiller en langt større rolle ved bestemmelse af tilstedeværelsen eller fraværet af intraretinal blødning.52 Desuden blev det ved præsentationen ikke fundet, at de hæmatologiske værdier var korreleret med tilstedeværelsen af vatpletter.
Forekomsten af specifikke retinale manifestationer af leukæmisk retinopati og den efterfølgende risiko for at udvikle en intrakraniel blødning blev rapporteret af Jackson et al.53 De rapporterede en femdobbelt relativ risiko for udvikling af en intrakraniel blødning hos de patienter med makulære blødninger sammenlignet med de patienter uden en sådan blødning. Der var ingen øget risiko for intrakraniel blødning ved tilstedeværelsen af ikke-makulære intraretinale blødninger, hvid-centrerede blødninger eller vatpletter. Derfor kan patienter med makulære blødninger kræve nøje overvågning med henblik på mulig udvikling af intrakranielle blødninger, og disse patienter kan have behov for blodpladetransfusioner, hvis en sådan intrakraniel blødning opstår.