Nedávný článek v Boston Globe přináší znepokojivý obraz prenatálního testování ve zprávě popisující, jak „Nadměrně prodávané prenatální testy podněcují některé k volbě potratu“. Článek dále pojednává o prenatálním screeningu pomocí bezbuněčné DNA a uvádí řadu případů pacientů, u nichž screeningový test ukázal, že pacientka má vysoké riziko aneuploidie, ačkoli ve skutečnosti byl plod normální.
Je důležité, aby si poskytovatelé pamatovali, že bezbuněčná DNA je screeningový test a nemá diagnostickou přesnost amniocentézy. Screeningový test ze své podstaty neříká se 100% jistotou, zda plod bude postižen danou poruchou, či nikoli. Bohužel, částečně kvůli vysokým sázkám na tomto velmi konkurenčním trhu, jsou testy prezentovány jako testy s >99% přesností, což je stejná přesnost, jaká se používá pro popis amniocentézy a CVS.
Zatímco míra detekce trizomie 21 je velmi vysoká a míra falešně pozitivních výsledků je velmi nízká, test je méně přesný a účinný pro detekci jiných poruch, jako je trizomie 18. Ve skutečnosti se většina příběhů pacientů uvedených v článku týkala falešně pozitivních a falešně negativních testů na trizomii 18, nikoliv na trizomii 21.
Jako poskytovatelé služeb jsme povinni porozumět vlastnostem testů, které pro své pacienty objednáváme a interpretujeme. V ideálním případě by se pacienti měli před testováním cfDNA setkat s genetickým poradcem. Poskytovatelé by měli s pacienty probrat následující klíčové body:
- Testy cfDNA jsou screeningové, nikoli diagnostické testy.
- Normální výsledky musí být potvrzeny diagnostickým vyšetřením pomocí CVS nebo amniocentézy, než se přistoupí k nevratným opatřením, jako je například ukončení těhotenství.
- Ačkoli testy cfDNA mají větší citlivost a specifičnost než tradiční screening séra, stále se vyskytují falešně pozitivní a falešně negativní výsledky.
- Pravděpodobnost, že pacientka s pozitivní cfDNA má postižený plod – pozitivní prediktivní hodnota – je nižší, pokud je její základní riziko nízké. U žen s nízkým rizikem a u vzácných poruch je větší pravděpodobnost, že pozitivní test bude falešně pozitivní.
- Testování cfDNA se proto u žen s nízkým rizikem nedoporučuje.
- Protože je riziko mikrodelecí na pozadí extrémně nízké, je s mikrodelecemi zjištěnými pomocí cfDNA spojena vysoká míra falešné pozitivity.
- Genetické poradenství je důležitou součástí poskytování informací v péči o pacienty. SMFM doporučuje, aby plátci za tyto služby poskytovali adekvátní úhradu, aby byla zajištěna ideální péče o pacienty.
Společnosti nabízející cfDNA by měly podniknout kroky k zajištění toho, aby poskytovatelé a pacienti správně interpretovali výsledky testů. Společnost navrhuje následující kroky:
- Výsledky testů by měly být uváděny s pozitivní prediktivní hodnotou nebo rizikem specifickým pro pacienta, jako je tomu u tradičního screeningu séra.
- Vzhledem k riziku falešně pozitivních výsledků při screeningu vzácných poruch, jako jsou mikrodelece, by tyto testy měly být nabízeny jako možnost „opt-in“, nikoli „opt-out“, ideálně až po poradenství genetického poradce.
Je zapotřebí dalšího výzkumu, který by určil, jak nejlépe využít tuto novou technologii:
- Je zapotřebí sledování po uvedení na trh, aby bylo možné kvantifikovat porozumění pacientů a poskytovatelů testování cfDNA a dopad této technologie na rodiny.
- Studie by měly vyhodnotit dopad marketingových materiálů na porozumění pacientů a poskytovatelů těmto testům.
- Je zapotřebí dalšího výzkumu, který by určil, jaké poradenské techniky a vzdělávací nástroje optimalizují porozumění pacientů a minimalizují morbiditu falešně pozitivních a falešně negativních výsledků.
Společnost pro mateřsko-fetální medicínu uvedla, že všechny pozitivní výsledky screeningu bezbuněčné DNA vyžadují potvrzení diagnózy před provedením nevratného opatření, jako je ukončení těhotenství. Dále SMFM uvedla, že testování bezbuněčné DNA je vhodným screeningovým testem pro ženy s vysokým rizikem, ale že tento test se v současné době nedoporučuje pro pacientky s nízkým rizikem. Jakýkoli screeningový test bude mít různou účinnost v závislosti na rizikovém pozadí a u pacientek s nízkým rizikem je míra aneuploidie velmi nízká. Proto je obvykle pravděpodobnější, že pozitivní test bude falešně pozitivní.
To dokazuje letošní práce o cfDNA u pacientů s nízkým rizikem (Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808), ve které bylo zjištěno, že pozitivní prediktivní hodnota cfDNA je u pacientů s nízkým rizikem nižší než 50 % – to znamená, že více než polovina pozitivních výsledků cfDNA byla falešně pozitivní. Bohužel, jak uvádí článek v Boston Globe, tomu poskytovatelé často dobře nerozumí, nevysvětlují to pacientům a laboratoře to jasně nezdůrazňují. Chtěli bychom vyzvat společnosti, které tyto výsledky uvádějí, aby jasněji vysvětlily vhodnou interpretaci pozitivního testu a v ideálním případě uvedly pozitivní prediktivní hodnotu, jak se to dělá u tradičního screeningu séra, u kterého se uvádí riziko specifické pro pacienta.
Bezbuněčná DNA není „jen obyčejný krevní test“ – je to genetický test s obrovskými důsledky a následky, pokud je špatně pochopen.
zpět