Ostatni artykuł w Boston Globe przedstawia niepokojący obraz badań prenatalnych, w raporcie opisującym jak „Przeszacowane testy prenatalne skłaniają niektórych do wyboru aborcji.” Artykuł omawia prenatalne badania przesiewowe z użyciem DNA bezkomórkowego i przedstawia szereg przypadków pacjentów, w których test przesiewowy wskazał, że pacjent był w grupie wysokiego ryzyka aneuploidii, podczas gdy w rzeczywistości płód był normalny.
Ważne jest, aby świadczeniodawcy pamiętali, że wolny od komórek DNA jest testem przesiewowym i nie ma takiej dokładności diagnostycznej jak amniopunkcja. Z samej swojej natury, test przesiewowy nie mówi ze 100% pewnością, czy płód będzie dotknięty danym zaburzeniem, czy nie. Niestety, częściowo z powodu wysokiej stawki na tym bardzo konkurencyjnym rynku, testy są przedstawiane jako posiadające >99% dokładność, tę samą dokładność, która jest używana do opisania amniopunkcji i CVS.
Podczas gdy wskaźniki wykrywalności trisomii 21 są bardzo wysokie, a wskaźnik fałszywych wyników pozytywnych jest bardzo niski, test jest mniej dokładny i skuteczny w wykrywaniu innych zaburzeń, takich jak trisomia 18. W rzeczywistości, większość historii pacjentów w artykule dotyczyła fałszywie pozytywnych i fałszywie negatywnych testów dla trisomii 18, a nie trisomii 21.
Jako dostawcy, naszym obowiązkiem jest zrozumienie charakterystyki testów, które zamawiamy i interpretujemy dla naszych pacjentów. Najlepiej byłoby, gdyby pacjenci spotkali się z doradcą genetycznym przed wykonaniem badania cfDNA. Świadczeniodawcy powinni omówić z pacjentami następujące kluczowe kwestie:
- Testy cfDNA są testami przesiewowymi, a nie diagnostycznymi.
- Nieprawidłowe wyniki muszą być potwierdzone badaniem diagnostycznym poprzez biopsję kosmówki lub amniopunkcję, zanim podjęte zostaną nieodwracalne działania, takie jak przerwanie ciąży.
- Ale testy cfDNA mają większą czułość i swoistość niż tradycyjne badania przesiewowe surowicy, nadal zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne.
- Prawdopodobieństwo, że pacjentka z dodatnim cfDNA ma dotknięty płód – dodatnia wartość predykcyjna – jest niższe, jeśli jej ryzyko tła jest niskie. W przypadku kobiet o niskim ryzyku i rzadkich zaburzeń, istnieje większe prawdopodobieństwo, że wynik pozytywny będzie fałszywie dodatni.
- Z tego względu nie zaleca się wykonywania testów cfDNA u kobiet o niskim ryzyku.
- Ponieważ ryzyko tła dla mikrodelecji jest niezwykle niskie, wysoki wskaźnik fałszywie dodatnich wyników jest związany z mikrodelecjami wykrytymi przez cfDNA.
- Usługi doradztwa genetycznego stanowią ważny element w dostarczaniu informacji w opiece nad pacjentami. SMFM zaleca, aby płatnicy zapewnili odpowiednią refundację za te usługi w celu zapewnienia idealnej opieki dla pacjentów.
Firmy oferujące cfDNA powinny podjąć kroki w celu zapewnienia, że świadczeniodawcy i pacjenci prawidłowo interpretują wyniki testów. Towarzystwo sugeruje następujące kroki:
- Wyniki testów powinny być podawane z podaniem pozytywnej wartości predykcyjnej lub ryzyka specyficznego dla pacjenta, tak jak w przypadku tradycyjnych badań przesiewowych w surowicy.
- Zważywszy na ryzyko wyników fałszywie dodatnich w przypadku badań przesiewowych w kierunku rzadkich zaburzeń, takich jak mikrodelecje, testy te powinny być oferowane jako opcje „opt-in”, a nie „opt-out”, najlepiej tylko po konsultacji z doradcą genetycznym.
Potrzebne są dodatkowe badania w celu określenia najlepszego sposobu wykorzystania tej nowej technologii:
- Nadzór po wprowadzeniu na rynek jest potrzebny w celu ilościowego określenia zrozumienia badania cfDNA przez pacjentów i świadczeniodawców oraz wpływu tej technologii na rodziny.
- Badania powinny oceniać wpływ materiałów marketingowych na zrozumienie tych testów przez pacjentów i świadczeniodawców.
- Potrzebne są dalsze badania w celu określenia, jakie techniki doradztwa i narzędzia edukacyjne optymalizują zrozumienie przez pacjentów i minimalizują chorobowość wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych.
Towarzystwo Medycyny Matczyno-Płodowej (Society for Maternal-Fetal Medicine) stwierdziło, że wszystkie dodatnie wyniki badań przesiewowych z użyciem wolnego od komórek DNA wymagają potwierdzenia diagnozy przed podjęciem nieodwracalnych działań, takich jak przerwanie ciąży. Ponadto SMFM wskazało, że badanie DNA wolnego od komórek jest dobrym testem przesiewowym dla kobiet wysokiego ryzyka, ale obecnie nie jest zalecane dla pacjentek niskiego ryzyka. Każdy test przesiewowy będzie miał różne wyniki w zależności od ryzyka tła, a u pacjentek z niskim ryzykiem wskaźniki aneuploidii są bardzo niskie. Dlatego, pozytywny test jest zwykle bardziej prawdopodobny jako fałszywie pozytywny.
Dowodzi tego tegoroczna praca dotycząca cfDNA u pacjentów niskiego ryzyka (Bianchi i wsp., N Engl J Med 2014;370:799-808), w której stwierdzono, że pozytywna wartość predykcyjna cfDNA wynosi mniej niż 50% u pacjentów niskiego ryzyka – to znaczy, że ponad połowa pozytywnych wyników cfDNA była fałszywie dodatnia. Niestety, jak podano w artykule w Boston Globe, często nie jest to dobrze rozumiane przez świadczeniodawców, nie jest wyjaśniane pacjentom i nie jest wyraźnie podkreślane przez laboratoria. Wzywamy firmy raportujące te wyniki, aby były bardziej przejrzyste co do właściwej interpretacji pozytywnego testu, najlepiej zapewniając pozytywną wartość predykcyjną, jak to się robi w przypadku tradycyjnych badań przesiewowych surowicy, w których przedstawia się ryzyko specyficzne dla pacjenta.
Bezkomórkowe DNA nie jest „tylko prostym badaniem krwi” — jest to badanie genetyczne z ogromnymi implikacjami i konsekwencjami, jeśli zostanie źle zrozumiane.
powrót