Un recente articolo del Boston Globe presenta un quadro inquietante dei test prenatali, in un rapporto che descrive come “I test prenatali in eccesso spingono alcuni a scegliere gli aborti”. L’articolo continua a discutere lo screening prenatale con il DNA privo di cellule, e a presentare una serie di casi di pazienti in cui il test di screening ha indicato che un paziente era ad alto rischio di aneuploidia quando in realtà, il feto era normale.
È importante che i fornitori ricordino che il DNA libero da cellule è un test di screening e non ha l’accuratezza diagnostica dell’amniocentesi. Per sua stessa natura, un test di screening non dice con il 100% di certezza se un feto sarà affetto o meno da un determinato disturbo. Purtroppo, in parte a causa dell’alta posta in gioco in questo mercato molto competitivo, i test vengono presentati come aventi >accuratezza del 99%, la stessa accuratezza che viene utilizzata per descrivere l’amniocentesi e il CVS.
Mentre le percentuali di rilevazione della trisomia 21 sono molto alte e la percentuale di falsi positivi è molto bassa, il test è meno accurato ed efficace per la rilevazione di altri disturbi come la trisomia 18. Infatti, la maggior parte delle storie dei pazienti riportate nell’articolo riguardano test falsi positivi e falsi negativi per la trisomia 18, non per la trisomia 21.
Come operatori, è nostra responsabilità capire le caratteristiche dei test che ordiniamo e interpretiamo per i nostri pazienti. Idealmente, i pazienti dovrebbero incontrare un consulente genetico prima del test cfDNA. I fornitori dovrebbero rivedere i seguenti punti chiave con i pazienti:
- I test cfDNA sono test di screening, non test diagnostici.
- I risultati anomali devono essere confermati con test diagnostici tramite CVS o amniocentesi prima di intraprendere azioni irreversibili, come l’interruzione della gravidanza.
- Anche se i test cfDNA hanno una maggiore sensibilità e specificità rispetto al tradizionale screening su siero, si verificano ancora falsi positivi e falsi negativi.
- La probabilità che una paziente con un cfDNA positivo abbia un feto affetto – il valore predittivo positivo – è inferiore se il rischio di fondo è basso. Per le donne a basso rischio e per i disturbi rari, è più probabile che un test positivo sia un falso positivo.
- Il test cfDNA non è quindi raccomandato per le donne a basso rischio.
- Perché il rischio di fondo per le microdelezioni è estremamente basso, un alto tasso di falsi positivi è associato alle microdelezioni rilevate dal cfDNA.
- I servizi di consulenza genetica sono una parte importante nel fornire informazioni nella cura dei pazienti. Il SMFM raccomanda che i pagatori forniscano un adeguato rimborso per questi servizi per fornire la cura ideale per i pazienti.
Le aziende che offrono cfDNA dovrebbero adottare misure per garantire che i fornitori e i pazienti interpretino correttamente i risultati del test. La Società suggerisce i seguenti passi:
- I risultati del test dovrebbero essere riportati con un valore predittivo positivo o un rischio specifico per il paziente, come si fa con lo screening tradizionale del siero.
- Dato il rischio di falsi positivi con lo screening per disturbi rari come le microdelezioni, questi test dovrebbero essere offerti come opzioni “opt-in,” piuttosto che “opt-out”, idealmente solo dopo la consulenza di un consulente genetico.
È necessaria un’ulteriore ricerca per determinare come utilizzare al meglio questa nuova tecnologia:
- È necessaria una sorveglianza post-marketing per quantificare la comprensione dei pazienti e dei fornitori dei test cfDNA e l’impatto di questa tecnologia sulle famiglie.
- Gli studi dovrebbero valutare l’impatto dei materiali di marketing sulla comprensione di questi test da parte di pazienti e fornitori.
- Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare quali tecniche di consulenza e strumenti educativi ottimizzano la comprensione del paziente e minimizzano la morbilità dei risultati falsi positivi e falsi negativi.
La Society for Maternal-Fetal Medicine ha dichiarato che tutti i risultati positivi dello screening del DNA libero da cellule richiedono una diagnosi di conferma prima di intraprendere un’azione irreversibile, come l’interruzione della gravidanza. Inoltre, la SMFM ha indicato che il test del DNA libero da cellule è un buon test di screening per le donne ad alto rischio, ma che il test non è attualmente raccomandato per le pazienti a basso rischio. Qualsiasi test di screening avrà prestazioni diverse in base al rischio di fondo, e nelle pazienti a basso rischio i tassi di aneuploidia sono molto bassi. Pertanto, un test positivo è di solito più probabile che sia un falso positivo.
Questo è stato dimostrato da un articolo di quest’anno sul cfDNA in pazienti a basso rischio (Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808) in cui il valore predittivo positivo del cfDNA è risultato inferiore al 50% nei pazienti a basso rischio – cioè, più della metà dei risultati positivi del cfDNA erano falsi positivi. Purtroppo, come riportato nell’articolo del Boston Globe, questo spesso non è ben compreso dai fornitori, non spiegato ai pazienti e non chiaramente sottolineato dai laboratori. Chiediamo alle aziende che riportano questi risultati di essere più chiare sull’interpretazione appropriata di un test positivo, fornendo idealmente un valore predittivo positivo come si fa con lo screening tradizionale del siero, in cui viene presentato un rischio specifico del paziente.
Il DNA libero dalle cellule non è “solo un semplice esame del sangue” – è un test genetico con enormi implicazioni e conseguenze se mal compreso.
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