En nylig artikel i Boston Globe giver et foruroligende billede af prænatale tests i en rapport, der beskriver, hvordan “Oversold prenatal tests spurter nogle til at vælge aborter.” Artiklen fortsætter med at diskutere prænatal screening med cellefri DNA og præsenterer en række patienttilfælde, hvor screeningstesten viste, at en patient havde høj risiko for aneuploidi, selv om fosteret i virkeligheden var normalt.
Det er vigtigt for udbydere at huske, at cellefri DNA er en screeningstest og ikke har samme diagnostiske nøjagtighed som fostervandsprøve. I sagens natur fortæller en screeningstest ikke med 100 % sikkerhed, om et foster vil blive ramt af en given lidelse eller ej. Desværre præsenteres testene, til dels på grund af de store indsatser på dette meget konkurrenceprægede marked, som havende en nøjagtighed på >99%, samme nøjagtighed som den, der anvendes til at beskrive fostervandsprøver og CVS.
Mens påvisningsgraden for trisomi 21 er meget høj, og den falsk positive rate er meget lav, er testen mindre præcis og effektiv til påvisning af andre sygdomme som f.eks. trisomi 18. Faktisk involverede de fleste af patienthistorierne i artiklen falsk positive og falsk negative tests for trisomi 18, ikke trisomi 21.
Som udbydere er det vores ansvar at forstå egenskaberne ved de tests, som vi bestiller og fortolker for vores patienter. Ideelt set bør patienterne mødes med en genetisk rådgiver forud for cfDNA-testning. Udbydere bør gennemgå følgende nøglepunkter med patienterne:
- cfDNA-tests er screeningstests, ikke diagnostiske tests.
- Abnormale resultater skal bekræftes med diagnostisk testning via CVS eller fostervandsprøve, før der iværksættes irreversible foranstaltninger, såsom svangerskabsafbrydelse.
- Og selv om cfDNA-tests har større sensitivitet og specificitet end traditionel serumscreening, forekommer der stadig falske positive og falske negative resultater.
- Sandsynligheden for, at en patient med et positivt cfDNA har et ramt foster – den positive prædiktive værdi – er lavere, hvis hendes baggrundsrisiko er lav. For kvinder med lav risiko og for sjældne sygdomme er der større sandsynlighed for, at en positiv test er falsk positiv.
- CfDNA-testning anbefales derfor ikke til kvinder med lav risiko.
- Da baggrundsrisikoen for mikrodeletioner er ekstremt lav, er der en høj falsk positiv rate forbundet med cfDNA-detekterede mikrodeletioner.
- Genetiske rådgivningstjenester er en vigtig del af informationen i plejen af patienterne. SMFM anbefaler, at betalerne yder passende godtgørelse for disse tjenester for at yde ideel pleje til patienterne.
Selskaber, der tilbyder cfDNA, bør tage skridt til at sikre, at udbydere og patienter fortolker testresultaterne korrekt. Selskabet foreslår følgende skridt:
- Testresultater bør rapporteres med en positiv-prædiktiv værdi eller patientspecifik risiko, som det er tilfældet med traditionel serumscreening.
- I betragtning af risikoen for falske positive resultater ved screening for sjældne sygdomme såsom mikrodeletioner bør disse test tilbydes som “opt-in” snarere end “opt-out” muligheder, ideelt set kun efter rådgivning af en genetisk rådgiver.
Der er behov for yderligere forskning for at afgøre, hvordan man bedst udnytter denne nye teknologi:
- Der er behov for overvågning efter markedsføringen for at kvantificere patienternes og udbydernes forståelse af cfDNA-testning og denne teknologis indvirkning på familierne.
- Undersøgelser bør evaluere virkningen af markedsføringsmaterialer på patienternes og udbydernes forståelse af disse tests.
- Der er behov for yderligere forskning for at fastslå, hvilke rådgivningsteknikker og uddannelsesværktøjer der optimerer patienternes forståelse og minimerer morbiditeten af falsk positive og falsk negative resultater.
S Society for Maternal-Fetal Medicine har erklæret, at alle positive resultater af cellefri DNA-screening kræver en bekræftende diagnose, før der iværksættes en irreversibel handling, såsom svangerskabsafbrydelse. SMFM har endvidere anført, at cellefri DNA-test er en god screeningstest til højrisikokvinder, men at testen på nuværende tidspunkt ikke anbefales til lavrisikopatienter. Enhver screeningstest vil have forskellige resultater afhængigt af baggrundsrisikoen, og hos lavrisikopatienter er aneuploiditetsraten meget lav. Derfor er det normalt mere sandsynligt, at en positiv test er en falsk positiv test.
Dette blev påvist i en artikel i år om cfDNA hos lavrisikopatienter (Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808), hvor den positive prædiktive værdi af cfDNA viste sig at være mindre end 50 % hos lavrisikopatienter – det vil sige, at mere end halvdelen af de positive cfDNA-resultater var falske positive resultater. Desværre er dette, som rapporteret i Boston Globe-artiklen, ofte ikke velforstået af udbydere, ikke forklaret til patienterne og ikke klart understreget af laboratorierne. Vi opfordrer de virksomheder, der rapporterer disse resultater, til at være mere tydelige med hensyn til den korrekte fortolkning af en positiv test og ideelt set angive en positiv prædiktiv værdi, som det er tilfældet med traditionel serumscreening, hvor en patientspecifik risiko præsenteres.
Cell free DNA er ikke “bare en simpel blodprøve” – det er en genetisk test med enorme implikationer og konsekvenser, hvis den misforstås.
tilbage