Um artigo recente no Boston Globe apresenta um quadro perturbador de testes pré-natais, em um relatório que descreve como “Testes pré-natais super-vendidos estimulam alguns a escolher abortos”. O artigo prossegue para discutir o rastreamento pré-natal com DNA livre de células, e para apresentar um número de casos de pacientes nos quais o teste de rastreamento indicou que um paciente estava em alto risco de aneuploidia quando, de fato, o feto estava normal.
É importante que os profissionais se lembrem que o DNA livre de células é um teste de triagem e não tem a precisão diagnóstica da amniocentese. Pela sua própria natureza, um teste de rastreio não diz com 100% de certeza se um feto será ou não afectado por uma determinada doença. Infelizmente, em parte devido aos altos riscos neste mercado tão competitivo, os testes estão sendo apresentados como tendo >99% de acurácia, a mesma acurácia usada para descrever amniocentese e CVS.
Embora as taxas de detecção da trissomia do cromossomo 21 sejam muito altas, e a taxa de falsos positivos seja muito baixa, o teste é menos preciso e eficaz na detecção de outros distúrbios, como a trissomia do cromossomo 18. Na verdade, a maioria das histórias de pacientes no artigo envolveu testes falso positivo e falso negativo para trissomia do cromossomo 18, não trissomia do cromossomo 21.
Como provedores, é nossa responsabilidade entender as características dos testes que encomendamos e interpretamos para nossos pacientes. O ideal é que os pacientes se reúnam com um conselheiro genético antes dos testes de cfDNA. Os provedores devem rever os seguintes pontos-chave com os pacientes:
- cfDNA testes são testes de triagem, não testes diagnósticos.
- Os resultados anormais devem ser confirmados com testes diagnósticos via CVS ou amniocentese antes que ações irreversíveis, como a interrupção da gravidez, sejam realizadas.
- Embora os testes de cfDNA tenham maior sensibilidade e especificidade do que a triagem sérica tradicional, ainda ocorrem falsos positivos e falsos negativos.
- A probabilidade de uma paciente com cfDNA positivo ter um feto afetado – o valor preditivo positivo – é menor se o risco de fundo for baixo. Para mulheres de baixo risco e para doenças raras, um teste positivo tem mais probabilidade de ser um falso positivo.
- Teste de cfDNA não é, portanto, recomendado para mulheres de baixo risco.
- Porque o risco de fundo para microdeleções é extremamente baixo, uma alta taxa de falso positivo está associada a microdeleções de cfDNA detectadas.
- Os serviços de aconselhamento genético são uma parte importante no fornecimento de informações nos cuidados aos pacientes. A SMFM recomenda que os pagadores forneçam reembolso adequado para esses serviços a fim de proporcionar o cuidado ideal aos pacientes.
As empresas que oferecem cfDNA devem tomar medidas para garantir que os provedores e os pacientes interpretem corretamente os resultados dos testes. A Sociedade sugere os seguintes passos:
- Os resultados dos testes devem ser relatados com um valor preditivo positivo ou risco específico do paciente, como é feito com a triagem sérica tradicional.
- Dado o risco de falsos positivos com triagem para doenças raras como microdeleções, esses testes devem ser oferecidos como opções “opt-in”, ao invés de “opt-out”, idealmente somente após o aconselhamento por um conselheiro genético.
É necessária uma pesquisa adicional para determinar a melhor forma de utilizar esta nova tecnologia:
- É necessária uma vigilância pós-comercialização para quantificar o conhecimento do paciente e do provedor sobre os testes de cfDNA e o impacto desta tecnologia nas famílias.
- Os estudos devem avaliar o impacto dos materiais de marketing no entendimento do paciente e do provedor sobre esses testes.
- Outras pesquisas são necessárias para determinar quais técnicas de aconselhamento e ferramentas educacionais otimizam o entendimento do paciente e minimizam a morbidade dos resultados falsos positivos e falsos negativos.
A Society for Maternal-Fetal Medicine declarou que todos os resultados positivos de triagem de DNA livre de células requerem diagnóstico confirmatório antes que uma ação irreversível, como a interrupção da gravidez, seja empreendida. Além disso, a SMFM indicou que o teste de DNA livre de células é um bom teste de triagem para mulheres de alto risco, mas que o teste não é recomendado no momento para pacientes de baixo risco. Qualquer teste de rastreio terá um desempenho diferente com base no risco de fundo, e em pacientes de baixo risco as taxas de aneuploidia são muito baixas. Portanto, um teste positivo é geralmente mais provável que seja um falso positivo.
Isso foi demonstrado por um artigo deste ano sobre cfDNA em pacientes de baixo risco (Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808), no qual o valor preditivo positivo de cfDNA foi encontrado em menos de 50% em pacientes de baixo risco – ou seja, mais da metade dos resultados positivos de cfDNA foram falsos positivos. Infelizmente, como relatado no artigo do Boston Globe, isso muitas vezes não é bem compreendido pelos provedores, não é explicado aos pacientes, e não é claramente enfatizado pelos laboratórios. Pedimos às empresas que relatam esses resultados que sejam mais claras quanto à interpretação apropriada de um teste positivo, idealmente fornecendo um valor preditivo positivo, como é feito com a triagem sérica tradicional, na qual um risco específico do paciente é apresentado.
O DNA livre de células não é “apenas um simples teste de sangue” — é um teste genético com tremendas implicações e consequências se mal compreendido.
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