Boston Globe -lehden tuoreessa artikkelissa esitetään huolestuttava kuva raskaudenaikaisista testeistä, kun siinä kuvataan, kuinka ”Ylimyydyt raskaudenaikaiset testit kannustavat joitakin valitsemaan abortin”. Artikkelissa käsitellään edelleen raskaudenaikaista seulontaa soluvapaan DNA:n avulla ja esitellään useita potilastapauksia, joissa seulontatesti osoitti, että potilaalla oli suuri aneuploidian riski, vaikka sikiö itse asiassa oli normaali.
Palveluntarjoajien on tärkeää muistaa, että soluvapaa DNA on seulontatesti, eikä sillä ole samanlaista diagnostista tarkkuutta kuin lapsivesipunktiolla. Seulontatesti ei luonteensa vuoksi kerro 100-prosenttisella varmuudella, onko sikiöllä jokin tietty häiriö vai ei. Valitettavasti, osittain siksi, että näillä erittäin kilpailluilla markkinoilla on suuret panokset, testeillä esitetään olevan >99 prosentin tarkkuus, sama tarkkuus, jota käytetään kuvaamaan lapsivesipunktiota ja CVS:ää.
Vaikka trisomia 21:n toteamisprosentti on erittäin korkea ja väärien positiivisten tulosten osuus hyvin alhainen, testi ei ole yhtä tarkka ja tehokas muiden häiriöiden, kuten trisomia 18:n, toteamisessa. Itse asiassa suurin osa artikkelissa esitetyistä potilastarinoista koski vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia testejä trisomia 18:lle, ei trisomia 21:lle.
Palveluntarjoajina velvollisuutenamme on ymmärtää niiden testien ominaisuudet, joita tilaamme ja tulkitsemme potilaillemme. Ihannetapauksessa potilaiden olisi tavattava geneettinen neuvonantaja ennen cfDNA-testausta. Palveluntarjoajien tulisi käydä potilaiden kanssa läpi seuraavat keskeiset seikat:
- cfDNA-testit ovat seulontatestejä, eivät diagnostisia testejä.
- Poikkeavat tulokset on vahvistettava diagnostisilla testeillä CVS:llä tai lapsivesipunktiolla ennen kuin ryhdytään peruuttamattomiin toimenpiteisiin, kuten raskauden keskeyttämiseen.
- Vaikka cfDNA-testeillä on suurempi herkkyys ja spesifisyys kuin perinteisellä seerumiseulonnalla, vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia tuloksia esiintyy silti.
- Todennäköisyys, että potilaalla, jolla on positiivinen cfDNA-arvosynteesi, on sairastunut sikiö – eli positiivinen ennakoiva arvo -, on alhaisempi, jos hänen taustariskinsä on pieni. Matalan riskin naisilla ja harvinaisten häiriöiden kohdalla positiivinen testi on todennäköisemmin väärä positiivinen.
- cfDNA-testausta ei siksi suositella matalan riskin naisille.
- Koska mikrodeleetioiden taustariski on erittäin pieni, cfDNA:lla havaittuihin mikrodeleetioihin liittyy korkea väärien positiivisten tulosten osuus.
- Geneettiset neuvontapalvelut ovat tärkeä osa potilaiden hoidossa annettavan tiedon jakamista. SMFM suosittelee, että maksajat myöntävät riittävät korvaukset näistä palveluista, jotta potilaille voidaan tarjota ihanteellista hoitoa.
CfDNA:ta tarjoavien yritysten tulisi ryhtyä toimenpiteisiin sen varmistamiseksi, että palveluntarjoajat ja potilaat tulkitsevat testitulokset oikein. Seura ehdottaa seuraavia toimenpiteitä:
- Testitulokset olisi ilmoitettava positiivisen ennustearvon tai potilaskohtaisen riskin kanssa, kuten perinteisessä seerumiseulonnassa tehdään.
- Väärän positiivisen tuloksen riski harvinaisten häiriöiden, kuten mikrodeleetioiden, seulonnassa huomioon ottaen näitä testejä olisi tarjottava mieluummin opt-in- kuin opt-out-vaihtoehtoina, ja ne olisi mieluiten tarjottava vasta geneettisen neuvojan antaman neuvonnan jälkeen.
Lisätutkimuksia tarvitaan sen määrittämiseksi, miten tätä uutta teknologiaa voidaan parhaiten hyödyntää:
- Markkinoille tulon jälkeistä seurantaa tarvitaan, jotta voidaan kvantifioida potilaiden ja palveluntarjoajien ymmärrys cfDNA-testauksesta ja tämän teknologian vaikutuksista perheisiin.
- Tutkimuksissa olisi arvioitava markkinointimateriaalien vaikutusta potilaiden ja palveluntarjoajien ymmärrykseen näistä testeistä.
- Tarvitaan lisätutkimuksia sen määrittämiseksi, mitkä neuvontatekniikat ja valistustyökalut optimoivat potilaiden ymmärryksen ja minimoivat väärien positiivisten ja väärien negatiivisten tulosten aiheuttaman sairastavuuden.
Äitiys-sikiö- ja sikiölääketieteellinen yhdistys (Society for Maternal-Fetal Medicine) on todennut, että kaikki positiiviset solunulkoisen DNA:n seulontatutkimuksen tulokset edellyttävät diagnoosin varmistamista, ennen kuin ryhdytään palautumattomiin toimenpiteisiin kuten raskauden keskeyttämiseen. Lisäksi SMFM on todennut, että soluvapaan DNA:n testaus on hyvä seulontatesti korkean riskin naisille, mutta että testiä ei tällä hetkellä suositella matalan riskin potilaille. Kaikkien seulontatestien suorituskyky vaihtelee taustariskin mukaan, ja matalan riskin potilailla aneuploidian määrä on hyvin pieni. Siksi positiivinen testi on yleensä todennäköisemmin väärä positiivinen.
Tämän osoitti tänä vuonna julkaistu artikkeli cfDNA:sta matalan riskin potilailla (Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808), jossa cfDNA:n positiivisen ennustearvon todettiin olevan alle 50 % matalan riskin potilailla – eli yli puolet positiivisista cfDNA-tuloksista oli vääriä positiivisia. Valitettavasti, kuten Boston Globe -artikkelissa todettiin, palveluntarjoajat eivät useinkaan ymmärrä tätä hyvin, sitä ei selitetä potilaille, eivätkä laboratoriot painota sitä selkeästi. Kehotamme näitä tuloksia raportoivia yrityksiä selventämään selkeämmin positiivisen testin asianmukaista tulkintaa ja antamaan mieluiten positiivisen ennustearvon, kuten perinteisessä seerumiseulonnassa, jossa esitetään potilaskohtainen riski.
Soluista vapaa DNA ei ole ”vain yksinkertainen verikoe” – se on geneettinen koe, jolla on valtavia vaikutuksia ja seurauksia, jos se ymmärretään väärin.
takaisin