INLEDNING
Muskelspasmer och smärta som följer av dem är vanliga följder av många tillstånd, från direkta muskelskador till neurologiska störningar. När muskelspasm och smärta förekommer på egen hand kan lämplig användning av muskelavslappnande och antiinflammatoriska läkemedel vara botande. När muskelspasmer däremot utlöses av andra tillstånd, om dessa inte behandlas, kommer muskelavslappnande läkemedel i bästa fall att lindra och inte bota muskelspasmerna och smärtan.
I det här kapitlet tar vi upp det tillgängliga utbudet av muskelavslappnande läkemedel och hur de kan användas för att uppnå optimala resultat. Det är viktigt att i ett tidigt skede dra en kontrast mellan de muskelavslappnande medel som används för att lindra muskelspasmer och de som används i anestesiologisk praxis och som framkallar en fullständig och reversibel förlamning av musklerna och vars användning skulle vara dödlig i avsaknad av mekanisk ventilation av lungorna. Vårt fokus ligger på de läkemedel som används för att minska muskelspasmer antingen genom direkt verkan på muskeln, genom att verka på muskelns neurala innervation eller genom att verka på de centrala neurala mekanismer som kontrollerar muskelfunktionen men som inte paralyserar muskeln.
Närvaron av muskelspasmer och smärta antyds av förekomsten av palpabla ökningar av muskeltonus över definierade muskelgrupper. Att sträcka ut dessa muskler kan förvärra smärtan, och på liknande sätt kan det också öka smärtan att få dessa muskler att kontrahera mot motstånd. Muskelspasmer kan vara konstanta eller intermittenta; i det senare fallet måste man skilja mellan smärtsam muskelspasm och den lanserande smärta som förknippas med neuropatisk smärta. Ytterligare suggestiva faktorer för muskelspasm är att den ofta reduceras av värme, att den strålar i en riktning som inte ses vid radikulär smärta, att muskeln kan ”lossas” genom träning och att enthetisk smärta (dvs. smärta som uppstår från områden där muskeln fäster vid benet) förekommer. Eftersom muskelspasmer kan vara intermittenta kan muskelspasticitet under icke-spastiska faser antydas av förekomsten av enthetisk smärta i avsaknad av spasmer. När muskelspasm förekommer klagar patienterna ofta över en tyngd och svaghet i spasmområdet. Normal ledrörelse är beroende av den samordnade verkan av muskelgrupper som verkar och motverkar varandras effekter. Om en muskel, eller en grupp av muskler, fungerar dåligt kan den obalanserade verkan av omgivande muskler minska funktionen och uppfattas av patienten som svaghet.
När muskelspasm är lokaliserad i särskilda muskelgrupper kan väldefinierade kliniska syndrom observeras. Exempelvis ger spasm i paracervikala muskler upphov till torticollis, medan spasm i piriformismuskeln kan ge upphov till det så kallade piriformissyndromet, som innefattar förvärrad smärta vid inre rotation av höften, vid avföring och till följd av tryck över ischiasfästet, och bekräftas av palpabel spasm i piriformismuskeln vid digital rektalundersökning
Med tanke på att muskelavslappnande läkemedel kan ha användbara effekter hos patienter med muskelspasm kan deras effekter förstärkas genom samförskrivning av andra medel. Muskelspasmer åtföljs till exempel ofta av inflammation. Muskelavslappnande läkemedel har ingen antiinflammatorisk effekt, och därför kan användningen av ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) komplettera effekterna av de muskelavslappnande läkemedlen. Omvänt är varje muskelavslappnande effekt av ett NSAID minimal, och tillägget av ett muskelavslappnande läkemedel till ett NSAID kan förstärka effekten av NSAID när muskelspasm förekommer.
Mindre väldefinierad är användningen av muskelavslappnande läkemedel i närvaro av neuropatisk smärta. Muskelspasmer kan säkerligen åtfölja neuropatisk smärta, där spasmen uppstår som en skyddsreflex runt det område där den neuropatiska smärtan upplevs. Man skulle förvänta sig att ett muskelavslappnande läkemedel skulle hjälpa i denna situation. Men vad händer om muskelspasmen är ett resultat av neural irritation av en motorisk nerv? Är det logiskt att använda ett muskelavslappnande läkemedel eller vore det bättre att använda ett antiepileptiskt läkemedel eller något annat medel som man skulle använda om den neurala irritationen orsakade smärta?
När man överväger enskilda muskelavslappnande läkemedel hindras man av bristen på kliniska studier som undersöker effektiviteten. Därför är insikten om dessa läkemedels potentiella användbarhet baserad på anekdotiska bevis, om än anekdotiska bevis baserade på betydande klinisk erfarenhet.