INDLEDNING
Muskelspasmer og deraf følgende smerter er almindelige ledsagere af mange tilstande, der spænder fra direkte muskeltraumer til neurologiske lidelser. Når muskelspasmer og smerter er til stede i sig selv, kan en hensigtsmæssig anvendelse af muskelafslappende og antiinflammatoriske lægemidler være helbredende. Når muskelspasmer derimod er fremskyndet af andre tilstande, vil muskelafslappende medicin i bedste fald lindre og ikke helbrede muskelspasmer og smerter, medmindre disse behandles.
I dette kapitel ser vi på det tilgængelige udvalg af muskelafslappende lægemidler, og hvordan de kan anvendes for at opnå optimale resultater. Det er vigtigt på et tidligt tidspunkt at drage en kontrast mellem de muskelafslappende midler, der anvendes til at lindre muskelspasmer, og de midler, der anvendes i anæstesiologisk praksis, og som fremkalder en fuldstændig og reversibel lammelse af musklerne, og hvis anvendelse ville være fatal i mangel af mekanisk ventilation af lungerne. Vores fokus er på de lægemidler, der anvendes til at reducere muskelspasmer enten ved direkte påvirkning af musklen, ved at virke på musklens neurale innervation eller ved at virke på de centrale neurale mekanismer, der styrer muskelfunktionen, men som ikke lammer musklen.
Anstedeværelsen af muskelspasmer og smerter antydes ved tilstedeværelsen af palpable stigninger i muskeltonus over definerede muskelgrupper. Udstrækning af disse muskler kan forværre smerten, og på tilsvarende måde kan det at få disse muskler til at trække sig sammen mod modstand også øge smerten. Muskelspasmer kan være konstante eller intermitterende; i sidstnævnte tilfælde må man skelne mellem smertefuld muskelspasme og den lancinerende smerte, der er forbundet med neuropatiske smerter. Yderligere suggestive faktorer for muskelspasmer er, at de ofte reduceres ved anvendelse af varme, at de udstråler i en retning, som ikke ses ved radikulære smerter, at musklen kan “løsnes” ved motion, og at der er enthetiske smerter (dvs. smerter, der opstår fra områder, hvor muskler klæber til knogler). Da muskelspasmer kan være intermitterende, kan muskelspasticitet i ikke-spastiske faser antydes af tilstedeværelsen af enthetiske smerter i fravær af spasmer. Når muskelspasmer er til stede, klager patienterne ofte over en tyngde og svaghed i spasmeområdet. Normal ledbevægelse er afhængig af den koordinerede virkning af muskelgrupper, der virker og modvirker hinandens virkninger. Hvis en muskel eller en muskelgruppe fungerer dårligt, kan den ubalancerede virkning af de omkringliggende muskler nedsætte funktionen og opfattes af patienten som svaghed.
Når muskelspasmer er lokaliseret i bestemte muskelgrupper, kan der iagttages veldefinerede kliniske syndromer. F.eks. giver spasmer i paracervikale muskler anledning til torticollis, mens spasmer i piriformis-musklen kan give anledning til det såkaldte piriformis-syndrom, som omfatter forværring af smerterne ved indvendig rotation af hoften, under afføring og som følge af tryk over ischiadeknuden, og bekræftes ved palpabel spasme af piriformis-musklen ved digital rektal undersøgelse
Mens muskelafslappende lægemidler kan have nyttige virkninger hos patienter med muskelspasmer, kan deres virkninger forstærkes ved samtidig ordination af andre midler. For eksempel er muskelspasmer ofte ledsaget af inflammation. Muskelafslappende midler har ikke antiinflammatoriske virkninger, og derfor kan brugen af et ikke-steroidalt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID) supplere virkningerne af de muskelafslappende lægemidler. Omvendt er en eventuel muskelafslappende virkning af et NSAID minimal, og tilføjelsen af et muskelafslappende middel til et NSAID kan forstærke virkningen af NSAID’et, når der er muskelspasmer.
Mindre veldefineret er brugen af muskelafslappende lægemidler i forbindelse med neuropatiske smerter. Muskelspasmer kan helt sikkert ledsage neuropatiske smerter, idet spasmen opstår som en beskyttende refleks omkring det område, hvor de neuropatiske smerter føles. Man ville forvente, at et muskelafslappende lægemiddel ville hjælpe i denne situation. Men hvad sker der, hvis muskelspasmen er et resultat af neural irritation af en motorisk nerve? Er det logisk at bruge et muskelafslappende lægemiddel, eller ville det være bedre at bruge et antiepileptisk lægemiddel eller et andet middel, som man ville bruge, hvis denne neurale irritation forårsagede smerte?
Når man overvejer individuelle muskelafslappende lægemidler, er man hæmmet af manglen på kliniske undersøgelser, der undersøger effektiviteten. Derfor er indsigt i disse lægemidlers potentielle nytteværdi baseret på anekdotiske beviser, om end anekdotiske beviser baseret på betydelig klinisk erfaring.