Cellfri DNA-screening är inte ett enkelt blodprov

En färsk artikel i Boston Globe ger en oroväckande bild av prenatala tester, i en rapport som beskriver hur ”Oversold prenatal tests spurts some to choose abortions”. Artikeln fortsätter med att diskutera prenatal screening med cellfritt DNA och presenterar ett antal patientfall där screeningtestet visade att en patient hade hög risk för aneuploidi när fostret i själva verket var normalt.

Det är viktigt för vårdgivare att komma ihåg att cellfritt DNA är ett screeningtest och inte har samma diagnostiska noggrannhet som fostervattenprov. Det ligger i sakens natur att ett screeningtest inte med hundraprocentig säkerhet säger om ett foster kommer att drabbas av en viss sjukdom eller inte. Tyvärr, delvis på grund av de höga insatserna på denna mycket konkurrensutsatta marknad, presenteras testerna som >99% noggrannhet, samma noggrannhet som används för att beskriva fostervattenprov och CVS.

Men även om detektionsfrekvensen för trisomi 21 är mycket hög och den falskt positiva frekvensen är mycket låg, är testet mindre exakt och effektivt för att upptäcka andra sjukdomar, t.ex. trisomi 18. Faktum är att de flesta patientberättelserna i artikeln gällde falskt positiva och falskt negativa tester för trisomi 18, inte trisomi 21.

Som vårdgivare är det vårt ansvar att förstå egenskaperna hos de tester som vi beställer och tolkar för våra patienter. Helst bör patienterna träffa en genetisk rådgivare före cfDNA-testning. Leverantörerna bör gå igenom följande viktiga punkter med patienterna:

• cfDNA-tester är screeningtester, inte diagnostiska tester.
• Abnormala resultat måste bekräftas med diagnostisk testning via CVS eller fosterprov innan oåterkalleliga åtgärder, t.ex. avbrytande av graviditet, vidtas.
• Och även om cfDNA-tester har högre känslighet och specificitet än traditionell serumscreening förekommer fortfarande falskt positiva och falskt negativa resultat.
• Sannolikheten för att en patient med positivt cfDNA har ett drabbat foster – det positiva prediktiva värdet – är lägre om hennes bakgrundsrisk är låg. För kvinnor med låg risk och för sällsynta sjukdomar är det mer sannolikt att ett positivt test är falskt positivt.
• CfDNA-testning rekommenderas därför inte för kvinnor med låg risk.
• Då bakgrundsrisken för mikrodeletioner är extremt låg är en hög frekvens av falskt positiva resultat förknippad med cfDNA-detekterade mikrodeletioner.
• Genetiska rådgivningstjänster är en viktig del i att ge information i vården av patienter. SMFM rekommenderar att betalarna ger adekvat ersättning för dessa tjänster för att tillhandahålla idealisk vård för patienterna.

Företag som erbjuder cfDNA bör vidta åtgärder för att säkerställa att vårdgivare och patienter tolkar testresultaten korrekt. Sällskapet föreslår följande åtgärder:

• Testresultaten bör rapporteras med ett positivt prediktivt värde eller en patientspecifik risk, på samma sätt som vid traditionell serumscreening.
• Med tanke på risken för falskt positiva resultat vid screening av sällsynta sjukdomar som mikrodeletioner bör dessa tester erbjudas som ”opt-in”-alternativ snarare än ”opt-out”-alternativ, helst först efter rådgivning av en genetisk rådgivare.

Det behövs ytterligare forskning för att fastställa hur man bäst använder denna nya teknik:

• Det behövs övervakning efter marknadsintroduktionen för att kvantifiera patienters och vårdgivares förståelse för cfDNA-testning och denna tekniks inverkan på familjer.
• Studier bör utvärdera marknadsföringsmaterialets inverkan på patienters och vårdgivares förståelse för dessa tester.
• Det behövs ytterligare forskning för att fastställa vilka rådgivningstekniker och utbildningsverktyg som optimerar patienternas förståelse och minimerar morbiditeten av falskt positiva och falskt negativa resultat.

Society for Maternal-Fetal Medicine har förklarat att alla positiva resultat av cellfri DNA-screening kräver en bekräftad diagnos innan en oåterkallelig åtgärd, som t.ex. ett graviditetsavbrott, vidtas. Vidare har SMFM angett att cellfri DNA-testning är ett bra screeningtest för högriskkvinnor, men att testet för närvarande inte rekommenderas för lågriskpatienter. Varje screeningtest kommer att ha olika prestanda beroende på bakgrundsrisken, och hos lågriskpatienter är aneuploidiernas frekvens mycket låg. Därför är det vanligen mer sannolikt att ett positivt test är falskt positivt.

Detta visades i en artikel i år om cfDNA hos lågriskpatienter (Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808) där det positiva prediktiva värdet av cfDNA visade sig vara mindre än 50 % hos lågriskpatienter – det vill säga mer än hälften av de positiva cfDNA-resultaten var falskt positiva. Tyvärr, som rapporterades i Boston Globe-artikeln, är detta ofta inte väl förstått av vårdgivarna, inte förklarat för patienterna och inte tydligt betonat av laboratorierna. Vi vill uppmana de företag som rapporterar dessa resultat att vara tydligare när det gäller den lämpliga tolkningen av ett positivt test, och helst ge ett positivt prediktivt värde som man gör med traditionell serumscreening, där en patientspecifik risk presenteras.

Cellfritt DNA är inte ”bara ett enkelt blodprov” – det är ett genetiskt test med enorma implikationer och konsekvenser om det missförstås.

tillbaka