Til redaktøren
Da udbruddet af coronavirussygdom 2019 (COVID-19) pandemien den 17. april 2020 havde forårsaget mere end 2.0 millioner infektioner og 130 000 dødsfald.1 Den nuværende forskning tyder på, at fedme er en høj risikofaktor for sværhedsgraden af COVID-19 hos voksne.2 Der mangler dog relevant dokumentation blandt børn.
Aktuel dokumentation tyder på, at viruset også kan påvirke ekstrapulmonale organer, såsom leveren, negativt.3 Det er muligt, at der også kan være nogle forskelle i COVID-19-relaterede unormale leverenzymer mellem den voksne og den pædiatriske inficerede population. Indtil nu er der kun få samlede data om unormale leverenzymer hos børn med COVID-19. Denne artikel opsummerer resultaterne af en narrativ litteraturgennemgang af den aktuelle viden om COVID-19-relaterede unormale leverenzymer hos børn.
Vi søgte i PubMed-databasen efter relevante undersøgelser offentliggjort frem til 29. marts 2020 for pædiatriske patienter (i alderen <18 år) med laboratoriebekræftet COVID-19, herunder syv case reports og syv caseserieartikler (Supplerende materiale 1). “Newborn/child/pediatric and COVID-19/SARS-CoV-2” som nøgleord for litteratursøgning. Vi inkluderede også syv pædiatriske patienter fra vores center (tabel 1). Blandt de 280 (165 drenge, 58,9 % af det samlede antal) tilfælde af børn med COVID-19 varierede alderen fra nyfødte spædbørn til 17 år. Som det fremgår af tabellen, var den samlede prævalens ca. 29 %, selv om COVID-19-relateret mulig leverinvolvering i langt størstedelen af disse pædiatriske tilfælde viste sig at være let, som vist i tabellen. Af de 32 tilfælde, for hvilke der foreligger specifikke data, havde 5 (15,6 %) unormalt ALT (tabel 1).
| Litteratur nr. | Author | Land (Province) | Stikprøvestørrelse (n) | Sag nr. | Abnormalt AST (n, %) | AST (U/L) | Abnormalt ALT (n, %) | ALT (U/L) | Mandekøn, n (%) | Alder | Kritisk syge tilfælde, n (%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Serier af tilfælde | |||||||||||||
| 1 | Xia W | China (Hubei) | 20 | – | NA | NA | NA | 5 (25.0%) | NA | 13 (65,0%) | 2y1,5 m (1d-14.6y) | NA | |
| 2 | Lu X | China (Hubei) | 171 | – | 25 (14,6 %) | 30 (24-42)cc Median og interkvartilområde. | 21 (12,3 %) | 15 (11-27)cc Median og interkvartilinterval. | 104 (60,8 %) | 6,7y (1d-15y) | 3 (1.7%)1 Død | ||
| 3 | Wang D | China (Multi-center) | 31 | – | – | 6/27 (22,2%)ad Disse tilfælde var alle COVID-19 gravide kvinder, der blev født på hospitalet. Inden fødslen af disse spædbørn var de gravide mødre blevet diagnosticeret med SARS-COV-2-infektion, så vi beregnede disse spædbørns alder som 1 dag. | – | 15 (43.4%) | 7.1år (6 m-17år) | 0 (0%) | |||
| 4 | Zheng F | Kina (Hubei) | 25 | – | NA | NA | NA | NA | 12 (10-13)ca Forfatteren beskrev det blot som unormal leverfunktion, uden specifik skelnen mellem AST og ALT. | 14 (56,0%) | 3y (3 m-14y) | 2 (8.0%) | |
| 1 | NA | 12 | Han | 8 m | Ja | ||||||||
| 2 | NA | 20 | Kvinde | 1y | Ja | Ja | |||||||
| 5 | Cai J | China (Multi-center) | 10 | 1 | 33 | 17 | Mand | 7y | NO | ||||
| 2 | 21.4 | 7,7 | Kvinde | 10,9å | NO | ||||||||
| 3 | 27.5 | 19.8 | Kvinde | 10.9å | NO | ||||||||
| 4 | 19.7 | 26.2 | Han | 9y | NO | ||||||||
| 5 | 142 | 100 | Female | 7 m | NO | ||||||||
| 6 | 24.5 | 13.6 | kvinde | 6y | NO | ||||||||
| 7 | 51 | 40 | kvinde | 3 m | NO | ||||||||
| 8 | 28 | 19 | Kvinde | 4år | NO | ||||||||
| 9 | 20 | 18 | Mand | 8år | NO | ||||||||
| 10 | 34 | 14 | Mand | 5å | NO | ||||||||
| 6 | Liu W | China (Hubei) | 6 | 1 | 45 | 6 | kvinde | 3år | Ja | Ja | |||
| 2 | 30 | 14 | kvinde | 7år | nej | ||||||||
| 3 | 42 | 11 | kvinde | 3år | nej | ||||||||
| 4 | 64 | 23 | Han | 1år | NO | ||||||||
| 5 | 36 | 43 | Han | Femal | 3år | NO | |||||||
| 6 | 37 | 15 | Mand | 4å | NO | ||||||||
| 7 | Zeng L | Kina (Hubei) | 3 | 1 | 8 | 11 | Mand | 1ddd Disse tilfælde var alle COVID-19 gravide kvinder, der blev født på hospitalet. Før fødslen af disse børn var de gravide mødre blevet diagnosticeret med SARS-COV-2-infektion, så vi beregnede disse spædbørns alder som 1 dag. | NO | ||||
| 2 | 24 | 17 | Mand | 1ddd Disse tilfælde var alle COVID-19 gravide kvinder, der blev født på hospitalet. Før fødslen af disse børn var de gravide mødre blevet diagnosticeret med SARS-COV-2-infektion, så vi beregnede disse spædbørns alder som 1 dag. | NO | ||||||||
| 3 | 63 | 88 | Mand | 1ddd Disse tilfælde var alle COVID-19 gravide kvinder, der blev født på hospitalet. Før fødslen af disse børn var de gravide mødre blevet diagnosticeret med SARS-COV-2-infektion, så vi beregnede disse spædbørns alder som 1 dag. | YESbb Gestationsalder: 31wk + 2d, mekanisk ventilation for akut åndedrætsnød syndrom. | ||||||||
| Sagsrapporter | |||||||||||||
| 8 | Cui Y | Kina (Guizhou) | 1 | – | – | 100 | – | 84 | Kvinde | 55d | Ja | Ja | |
| 9 | Wang S | China (Hubei) | 1 | – | – | – | 143 | – | NA | Mand | 1ddd Disse tilfælde var alle COVID-19 gravide kvinder, der blev født på hospitalet. Før fødslen af disse børn var de gravide mødre blevet diagnosticeret med SARS-COV-2-infektion, så vi beregnede disse spædbørns alder som 1 dag. | NO | |
| 10 | Chen F | China (Hubei) | 1 | – | – | – | Normal | – | Normal | Mandlig | 13 m | Ja | |
| 11 | Zeng LK | Kina (Hubei) | 1 | – | – | – | Normal | – | Normal | Mand | 17d | NO | |
| 12 | Dong L | Kina (Hubei) | 1 | – | – | – | 65 | – | 11 | Kvinde | 1ddd Disse tilfælde var alle COVID-19 gravide kvinder, der blev født på hospitalet. Før fødslen af disse børn var de gravide mødre blevet diagnosticeret med SARS-COV-2-infektion, så vi beregnede disse spædbørns alder som 1 dag. | NO | |
| 13 | Chan JF | China (Guangdong-Shenzhen) | 1 | – | – | – | 28.2 | – | 23.9 | Mand | 10år | NO | |
| 14 | Le HT | Vietnam | 1 | – | 59.9 | 34.8 | Female | 3 m | NO | ||||
| 15 | Sager fra vores center | Kina (Zhejiang-Wenzhou) | 7 | 1 | 24 | 13 | Han | 11år | NO | ||||
| 2 | 20 | 22 | Mand | 10år | NO | ||||||||
| 3 | 21 | 16 | Menneske | 13år | NO | ||||||||
| 4 | 32 | 12 | Kvindelig | 5år | NO | ||||||||
| 5 | 15 | 10 | Mand | 16å | NO | ||||||||
| 6 | 16 | 14 | kvinde | 14år | NO | ||||||||
| 7 | 35 | 77 | Mand | 10y | NO | ||||||||
- Forkortelser: AST: aspartataminotransferase; ALT: alaninaminotransferase; GGT: glutamyl-transpeptidase; y: år; m: måneder; d: dage; NA: ikke tilgængelig. De i denne tabel citerede litteraturer er vist i supplerende materiale 1.
- a Forfatteren beskrev det blot som unormal leverfunktion, uden specifik skelnen mellem AST og ALT.
- b Gestationsalder: 31wk + 2d, mekanisk ventilation for akut åndedrætsnød syndrom.
- c Median og interkvartilområde.
- d Disse tilfælde var alle COVID-19 gravide kvinder, der blev født på hospitalet. Inden fødslen af disse spædbørn var de gravide mødre blevet diagnosticeret med SARS-COV-2-infektion, så vi beregnede disse spædbørns alder som 1 dag.
Fra vores data ser det ud til, at der kan være nogle forskelle i COVID-19-relaterede unormale leverenzymer mellem inficerede voksne og børn. Beviser hos voksne patienter tyder på, at forekomsten af COVID-19-relaterede unormale leverenzymer er mere almindelig hos mænd,3 denne stigning i unormale leverenzymer er ikke til stede hos børn (tabel 1). Selv om det er forskelligt at være sikker på, om kønsforskelle i risikoen for abnorme leverenzymer forekommer hos børn på grund af den lille stikprøvestørrelse, er det også muligt at spekulere i, at der findes nogle beskyttende mekanismer over for COVID-19 hos børn. I vores undersøgelse blev det konstateret, at COVID-19-relateret mulig leverforgiftning var mere udbredt blandt børn i alderen 0-3 år end blandt børn i alderen >3 år (91,7 % vs. 26,1 %, P < 0-001). Fire ud af de fem børn med unormale ALT-koncentrationer var 0-3 år gamle. Det kan spekuleres, at en mere umoden lever prædisponerer for en højere risiko for unormale leverenzymer blandt børn i alderen <3 år, der er inficeret med SARS-CoV-2, selv om der er behov for yderligere forskning for at bekræfte denne hypotese.
Og selv om det er muligt, at SARS-Cov-2 kan forårsage leverskader gennem virusets ACE-2-receptorbinding til galdegangens epitelceller3 , er der endnu ikke noget klart bevis for at understøtte dette synspunkt hos børn til dato.
Abnormale leverenzymer hos voksne patienter fremmes sandsynligvis af frigivelsen af inflammatoriske cytokiner som følge af SARS-CoV-2-infektion.4 Omvendt er stigende niveauer af interleukin (IL)-6 og IL-10 i serum i pædiatriske COVID-19-rapporter også forbundet med større COVID-19-sygdomssværhedsgrad, selv om niveauerne af disse cytokiner ikke er signifikant forskellige mellem inficerede børn med og uden forhøjede serumleverenzymer (Supplerende materiale). Dette tyder på, at interleukiner ikke spiller en central rolle i COVID-19-relaterede unormale leverenzymer blandt pædiatriske patienter.
Selv om der i øjeblikket ikke findes nogen målrettet antiviral behandling af COVID-19, er mange inficerede patienter blevet behandlet med nogle antivirale lægemidler, som kan have hepatotoksiske virkninger.3 Mens COVID-19-relaterede unormale leverenzymer normalt observeres hos voksne patienter i løbet af deres anden uge af indlæggelse5 , udviser pædiatriske patienter normalt forhøjede serumleverenzymer ved indlæggelse på hospitalet. Dette tyder på, at lægemiddelinducerede unormale leverenzymer blandt inficerede børn er mindre sandsynlige end hos voksne. Et vigtigt symptom på COVID-19-sygdom er imidlertid feber, og det er en almindeligt accepteret praksis at give børn paracetamol for at kontrollere feberen inden indlæggelsen. Vi kan derfor ikke helt udelukke muligheden for, at en eventuel AST/ALT-afvigelse er forårsaget af paracetamol-administration hos børn.
Sammenfattende er tilstedeværelsen af milde COVID-19-relaterede unormale leverenzymer ikke ualmindeligt blandt inficerede børn og nyfødte spædbørn. Da SARS-CoV-2-infektion sandsynligvis vil fortsætte i den almindelige befolkning på verdensplan, bør læger være opmærksomme på, at yngre børn også kan blive ramt af COVID-19-relaterede unormale leverenzymer. Selv om foreløbige beviser tyder på, at COVID-19-relaterede unormale leverenzymer hos pædiatriske patienter måske ikke har de samme underliggende mekanismer som hos voksne, er der helt sikkert behov for yderligere mekanistiske undersøgelser for bedre at forstå disse observationer. Denne undersøgelse giver flere data til den internationale undersøgelse af leverskader hos børn, der samsponsoreres af NASPGHAN/TTS/ans SPLIT (https://covid19.cac.queensu.ca/PRAQ/surveys/index.php?s=9ATXNW7W3H).