K redakci
K 17. dubnu 2020 způsobila pandemie koronavirového onemocnění 2019 (COVID-19) více než 2.0 milionů infekcí a 130 000 úmrtí.1 Současný výzkum naznačuje, že obezita je vysokým rizikovým faktorem pro závažnost onemocnění COVID-19 u dospělých.2 U dětí však chybí relevantní důkazy.
Současné důkazy naznačují, že virus může nepříznivě ovlivňovat i mimoplicní orgány, jako jsou játra.3 Je možné, že určité rozdíly v abnormálních jaterních enzymech souvisejících s COVID-19 mohou existovat i mezi dospělou a dětskou infikovanou populací. Dosavadní souhrnné údaje o abnormálních jaterních enzymech u dětí s COVID-19 jsou vzácné. Tento článek shrnuje výsledky přehledu literatury o současných poznatcích o abnormálních jaterních enzymech souvisejících s COVID-19 u dětí.
V databázi PubMed jsme vyhledali relevantní studie publikované do 29. března 2020 týkající se dětských pacientů (ve věku <18 let) s laboratorně potvrzeným COVID-19, včetně sedmi kazuistik a sedmi sérií článků (Doplňkový materiál 1). „Novorozenec/dítě/pediatr a COVID-19/SARS-CoV-2“ jako klíčová slova vyhledávání literatury. Zařadili jsme také sedm dětských pacientů z našeho centra (tabulka 1). Mezi 280 (165 chlapců, 58,9 % z celkového počtu) případy dětí s COVID-19 se věk pohyboval od novorozenců do 17 let. Jak ukazuje tabulka, ačkoli u velké většiny těchto dětských případů bylo zjištěno mírné možné postižení jater související s COVID-19, jeho celková prevalence byla přibližně 29 %. Z 32 případů, pro které jsou k dispozici specifické údaje, mělo 5 (15,6 %) abnormální ALT (tabulka 1).
| Číslo literatury | Autor | Země (provincie) | Velikost vzorku (n) | Číslo případu. | Normální AST (n, %) | AST (U/L) | Normální ALT (n, %) | ALT (U/L) | Mužské pohlaví, n (%) | Věk | Kriticky nemocné případy, n (%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Série případů | ||||||||||||
| 1 | Xia W | Čína (Hubei) | 20 | – | NA | NA | 5 (25.0%) | NA | 13 (65,0%) | 2y1,5 m (1d-14.6r) | NA | |
| 2 | Lu X | Čína (Hubei) | 171 | – | 25 (14,6%) | 30 (24-42)cc Medián a mezikvartilové rozpětí. | 21 (12,3 %) | 15 (11-27)ccc Medián a mezikvartilové rozpětí. | 104 (60,8 %) | 6,7r (1d-15r) | 3 (1.7%)1 Úmrtí | |
| 3 | Wang D | Čína (Multi-centrum) | 31 | – | – | 6/27 (22,2%)ad Tyto případy byly všechny těhotné ženy COVID-19 rodící v nemocnici. Před porodem těchto dětí byla u těhotných matek diagnostikována infekce SARS-COV-2, takže stáří těchto dětí jsme počítali jako 1 den. | – | 15 (43.4%) | 7.1 rok (6 m-17 let) | 0 (0%) | ||
| 4 | Zheng F | Čína (Hubei) | 25 | – | NA | NA | NA | NA | 12 (10-13)ca Autor to jednoduše popsal jako abnormální funkci jater, bez konkrétního rozlišení mezi AST a ALT. | 14 (56,0 %) | 3 roky (3 m-14 let) | 2 (8.0%) |
| 1 | NA | 12 | Muži | 8 m | Ano | |||||||
| 2 | NA | 20 | Žena | 1y | Ano | |||||||
| 5 | Cai J | Čína (více center) | 10 | 1 | 33 | 17 | Muži | 7y | NO | |||
| 2 | 21.4 | 7,7 | Žena | 10,9r | NO | |||||||
| 3 | 27.5 | 19,8 | Žena | 10,9r | NO | |||||||
| 4 | 19.7 | 26.2 | Muž | 9y | NO | |||||||
| 5 | 142 | 100 | Žena | 7 m | NO | |||||||
| 6 | 24.5 | 13.6 | Žena | 6y | NO | |||||||
| 7 | 51 | 40 | Žena | 3 m | NO | |||||||
| 8 | 28 | 19 | Žena | 4r | NO | |||||||
| 9 | 20 | 18 | Muž | 8r | 8r | NO | ||||||
| 10 | 34 | 14 | Muž | 5y | NO | |||||||
| 6 | Liu W | Čína (Hubei) | 6 | 1 | 45 | 6 | Žena | 3y | ANO | |||
| 2 | 30 | 14 | Žena | 7let | NE | |||||||
| 3 | 42 | 11 | Žena | 3let | NE | |||||||
| 4 | 64 | 23 | Muž | 1r | NO | |||||||
| 5 | 36 | 43 | Žena | 3r | 3r | NO | ||||||
| 6 | 37 | 15 | Muž | 4r | NO | |||||||
| 7 | Zeng L | Čína (Hubei) | 3 | 1 | 8 | 11 | Muž | 1ddd Ve všech těchto případech se jednalo o těhotné ženy COVID-19 rodící v nemocnici. Před porodem těchto dětí byla u těhotných matek diagnostikována infekce SARS-COV-2, proto jsme věk těchto dětí vypočítali jako 1 den. | NO | |||
| 2 | 24 | 17 | Muži | 1ddd Tyto případy byly všechny těhotné ženy s COVID-19 porozené v nemocnici. Před porodem těchto dětí byla u těhotných matek diagnostikována infekce SARS-COV-2, proto jsme věk těchto dětí vypočítali jako 1 den. | NO | |||||||
| 3 | 63 | 88 | Muži | 1ddd Tyto případy byly všechny těhotné ženy s COVID-19 porozené v nemocnici. Před porodem těchto dětí byla u těhotných matek diagnostikována infekce SARS-COV-2, proto jsme věk těchto dětí vypočítali jako 1 den. | YESbb Gestační věk: 31wk + 2d, mechanická ventilace pro syndrom akutní respirační tísně. | |||||||
| Případy | ||||||||||||
| 8 | Cui Y | Čína (Guizhou) | 1 | – | – | 100 | – | 84 | Žena | 55d | ANO | |
| 9 | Wang S | Čína (Hubei) | 1 | – | – | 143 | – | NA | Muži | 1ddd Ve všech těchto případech se jednalo o těhotné ženy COVID-19, které rodily v nemocnici. Před porodem těchto dětí byla u těhotných matek diagnostikována infekce SARS-COV-2, proto jsme věk těchto dětí vypočítali jako 1 den. | NO | |
| 10 | Chen F | Čína (Hubei) | 1 | – | – | Normální | – | Normální | Muž | 13 m | Je | |
| 11 | Zeng LK | Čína (Hubei) | 1 | – | – | Normální | – | Normální | Muž | 17d | NO | |
| 12 | Dong L | Čína (Hubei) | 1 | – | – | 65 | – | 11 | Ženy | 1ddd Ve všech těchto případech se jednalo o těhotné ženy COVID-19, které rodily v nemocnici. Před porodem těchto dětí byla u těhotných matek diagnostikována infekce SARS-COV-2, proto jsme věk těchto dětí vypočítali jako 1 den. | NO | |
| 13 | Chan JF | Čína (Guangdong-Shenzhen) | 1 | – | – | 28.2 | – | 23.9 | Muž | 10let | NO | |
| 14 | Le HT | Vietnam | 1 | – | 59.9 | 34.8 | Žena | 3 m | NO | |||
| 15 | Případy z našeho střediska | Čína. (Zhejiang-Wenzhou) | 7 | 1 | 24 | 13 | Muž | 11y | NO | |||
| 2 | 20 | 22 | Muž | 10y | NO | |||||||
| 3 | 21 | 16 | Muž | 13y | NO | |||||||
| 4 | 32 | 12 | Žena | 5y | NO | |||||||
| 5 | 15 | 10 | Muž | 16y | NO | |||||||
| 6 | 16 | 14 | Žena | 14y | NO | |||||||
| 7 | 35 | 77 | Muž | 10let | NO | |||||||
- Zkratky: AST: aspartátaminotransferáza; ALT: alaninaminotransferáza; GGT: glutamyltranspeptidáza; y: roky; m: měsíce; d: dny; NA: není k dispozici. Tyto citované literatury v této tabulce jsou uvedeny v doplňkovém materiálu 1.
- a Autor ji jednoduše popsal jako abnormální jaterní funkci, bez specifického rozlišení mezi AST a ALT.
- b Gestační věk: 31wk + 2d, mechanická ventilace pro syndrom akutní respirační tísně.
- c Medián a mezikvartilové rozpětí.
- d Ve všech těchto případech se jednalo o těhotné ženy COVID-19, které rodily v nemocnici. Před porodem těchto dětí byla u těhotných matek diagnostikována infekce SARS-COV-2, proto jsme věk těchto dětí vypočítali jako 1 den.
Na základě našich údajů se zdá, že mezi infikovanými dospělými a dětmi mohou být určité rozdíly v abnormálních jaterních enzymech souvisejících s COVID-19. Důkazy u dospělých pacientů naznačují, že výskyt abnormálních jaterních enzymů souvisejících s COVID-19 je častější u mužů,3 toto zvýšení abnormálních jaterních enzymů není přítomno u dětí (tabulka 1). Ačkoli je vzhledem k malé velikosti vzorku odlišné mít jistotu, zda se rozdíly v riziku abnormálních jaterních enzymů mezi pohlavími vyskytují i u dětí, je také možné spekulovat o existenci určitých ochranných mechanismů vůči COVID-19 u dětí. V naší studii bylo zjištěno, že možné postižení jater související s COVID-19 je častější u dětí ve věku 0-3 roky než u dětí ve věku >3 roky (91,7 % vs 26,1 %, P < 0-001). Čtyři z pěti dětí s abnormálními koncentracemi ALT byly ve věku 0-3 roky. Lze spekulovat, že nezralejší játra predisponují k vyššímu riziku abnormálních jaterních enzymů u dětí ve věku <3 let infikovaných SARS-CoV-2, ačkoli k potvrzení této hypotézy je nutný další výzkum.
Ačkoli je možné, že SARS-Cov-2 může způsobit poškození jater prostřednictvím vazby receptoru ACE-2 viru na epiteliální buňky žlučových cest,3 dosud neexistují jasné důkazy, které by tento názor u dětí podporovaly.
Abnormální jaterní enzymy u dospělých pacientů jsou pravděpodobně podporovány uvolňováním zánětlivých cytokinů v důsledku infekce SARS-CoV-2.4 Naopak v pediatrických zprávách o COVID-19 jsou zvyšující se hladiny interleukinu (IL)-6 a IL-10 v séru rovněž spojeny s větší závažností onemocnění COVID-19, ačkoli hladiny těchto cytokinů se významně neliší mezi infikovanými dětmi se zvýšenými jaterními enzymy v séru a bez nich (Doplňkový materiál). To naznačuje, že interleukiny nehrají klíčovou roli v abnormálních jaterních enzymech souvisejících s COVID-19 u dětských pacientů.
Ačkoli v současné době neexistuje cílená antivirová léčba COVID-19, mnoho infikovaných pacientů bylo léčeno některými antivirovými léky, které mohou mít hepatotoxické účinky.3 Zatímco abnormální jaterní enzymy související s COVID-19 jsou obvykle pozorovány u dospělých pacientů během druhého týdne jejich hospitalizace,5 dětští pacienti obvykle vykazují zvýšené sérové jaterní enzymy při přijetí do nemocnice. To naznačuje, že abnormální jaterní enzymy vyvolané léky jsou u infikovaných dětí méně pravděpodobné než u dospělých. Jedním z významných příznaků onemocnění COVID-19 je však horečka a je všeobecně uznávanou praxí podávat dětem před přijetím paracetamol ke snížení horečky. Proto nemůžeme zcela vyloučit, že jakákoli abnormalita AST/ALT je u dětí způsobena podáváním paracetamolu.
Shrnem lze říci, že přítomnost mírných abnormalit jaterních enzymů souvisejících s COVID-19 není u infikovaných dětí a novorozenců neobvyklá. Vzhledem k tomu, že infekce SARS-CoV-2 pravděpodobně přetrvává v běžné populaci po celém světě, měli by si lékaři uvědomit, že abnormální jaterní enzymy související s COVID-19 se mohou vyskytnout i u mladších dětí. Ačkoli předběžné důkazy naznačují, že abnormální jaterní enzymy související s COVID-19 u dětských pacientů nemusí mít stejné základní mechanismy jako u dospělých, k lepšímu pochopení těchto pozorování jsou jistě zapotřebí další mechanistické studie. Tato studie poskytuje další údaje pro Mezinárodní studii poškození dětských jater spolufinancovanou organizací NASPGHAN/TTS/ans SPLIT (https://covid19.cac.queensu.ca/PRAQ/surveys/index.php?s=9ATXNW7W3H).