To the Editor
As of April 17, 2020, ognisko pandemii choroby koronawirusowej 2019 (COVID-19) spowodowało ponad 2.0 milionów zakażeń i 130 000 zgonów.1 Aktualne badania sugerują, że otyłość jest wysokim czynnikiem ryzyka ciężkości COVID-19 u dorosłych.2 Brakuje jednak odpowiednich dowodów wśród dzieci.
Obecne dowody sugerują, że wirus może również niekorzystnie wpływać na narządy pozapłucne, takie jak wątroba.3 Możliwe, że między populacją dorosłych i dzieci zakażonych wirusem COVID-19 mogą również występować pewne różnice w zakresie nieprawidłowych enzymów wątrobowych związanych z COVID-19. Do tej pory dane na temat nieprawidłowych enzymów wątrobowych u dzieci z COVID-19 są rzadkie. W niniejszym artykule podsumowano wyniki narracyjnego przeglądu literatury na temat aktualnego stanu wiedzy na temat nieprawidłowych enzymów wątrobowych u dzieci związanych z COVID-19.
Przeszukaliśmy bazę PubMed pod kątem odpowiednich badań opublikowanych do 29 marca 2020 r., dotyczących pacjentów pediatrycznych (w wieku <18 lat) z potwierdzonym laboratoryjnie COVID-19, w tym siedmiu opisów przypadków i siedmiu artykułów z serii przypadków (Materiał uzupełniający 1). „Noworodek/dziecko/pediatria i COVID-19/SARS-CoV-2” jako słowa kluczowe wyszukiwania literatury. Do badania włączono również siedmiu pacjentów pediatrycznych z naszego ośrodka (tab. 1). Wśród 280 (165 chłopców, 58,9% ogółu) przypadków dzieci z COVID-19, wiek wahał się od noworodków do 17 roku życia. Jak pokazano w tabeli, chociaż w znacznej większości tych przypadków dziecięcych ewentualne zajęcie wątroby związane z COVID-19 było łagodne, jego ogólna częstość występowania wynosiła około 29%. Spośród 32 przypadków, dla których dostępne są konkretne dane, w 5 (15,6%) stwierdzono nieprawidłowe wartości ALT (Tabela 1).
| Literatura nr. | Autor | Kraj (województwo) | Wielkość próby (n) | Nr przypadku. | Nieprawidłowe AST (n, %) | AST (U/L) | Nieprawidłowe ALT (n, %) | ALT (U/L) | Płeć męska, n (%) | Wiek | Przypadki krytycznie chorych, n (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Seria przypadków | |||||||||||
| 1 | Xia W | Chiny (Hubei) | 20 | – | NA | NA | 5 (25.0%) | NA | 13 (65.0%) | 2y1,5 m (1d-14.6y) | NA |
| 2 | Lu X | Chiny (Hubei) | 171 | – | 25 (14,6%) | 30 (24-42)cc Mediana i zakres międzykwartylowy. | 21 (12,3%) | 15 (11-27)cc Mediana i zakres międzykwartylowy. | 104 (60,8%) | 6,7y (1d-15y) | 3 (1.7%)1 Śmierć |
| 3 | Wang D | Chiny (Multi-center) | 31 | – | – | 6/27 (22,2%)ad Wszystkie te przypadki stanowiły ciężarne z grupy COVID-19, które urodziły w szpitalu. Przed urodzeniem tych dzieci, u ciężarnych matek zdiagnozowano infekcję SARS-COV-2, więc wiek tych niemowląt obliczyliśmy jako 1 dzień. | – | 15 (43.4%) | 7.1y (6 m-17y) | 0 (0%) | |
| 4 | Zheng F | Chiny (Hubei) | 25 | – | NA | NA | NA | 12 (10-13)ca Autor opisał to po prostu jako nieprawidłową czynność wątroby, bez szczególnego rozróżnienia pomiędzy AST i ALT. | 14 (56,0%) | 3y (3 m-14y) | 2 (8.0%) |
| 1 | NA | 12 | Mężczyźni | 8 m | Tak | ||||||
| 2 | NA | 20 | Kobieta | 1y | Tak | ||||||
| 5 | Cai J | Chiny (Multi-center) | 10 | 1 | 33 | 17 | Mężczyzna | 7y | NO | ||
| 2 | 21.4 | 7,7 | Kobieta | 10,9y | NO | ||||||
| 3 | 27.5 | 19.8 | Kobieta | 10.9y | NO | ||||||
| 4 | 19.7 | 26.2 | Mężczyzna | 9y | NO | ||||||
| 5 | 142 | 100 | Kobieta | 7 m | NO | ||||||
| 6 | 24.5 | 13. | 8 | 28 | 19 | Kobieta | 4y | NO | |||
| 9 | 20 | 18 | Mężczyzna | 8y | NO | ||||||
| 10 | 34 | 14 | Mężczyzna | 5y | NO | ||||||
| 6 | Liu W | Chiny (Hubei) | 6 | 1 | 45 | 6 | Kobieta | 3y | Tak | ||
| 2 | 30 | 14 | Kobieta | 7y | NIE | ||||||
| 3 | 42 | 11 | Kobieta | 3y | NIE | ||||||
| 4 | 64 | 23 | Mężczyzna | 1y | NO | ||||||
| 5 | 36 | 43 | Kobieta | 3y | NO | ||||||
| 6 | 37 | 15 | Mężczyzna | 4y | NO | ||||||
| 7 | Zeng L | Chiny (Hubei) | 3 | 1 | 8 | 11 | Mężczyzna | 1ddd Wszystkie te przypadki dotyczyły kobiet w ciąży COVID-19, które urodziły w szpitalu. Przed urodzeniem tych dzieci, u ciężarnych matek zdiagnozowano infekcję SARS-COV-2, więc wiek tych niemowląt obliczyliśmy jako 1 dzień. | NO | ||
| 2 | 24 | 17 | Mężczyźni | 1ddd W tych przypadkach wszystkie ciężarne kobiety z grupy COVID-19 rodziły w szpitalu. Przed urodzeniem tych dzieci, u ciężarnych matek zdiagnozowano infekcję SARS-COV-2, więc wiek tych niemowląt obliczyliśmy jako 1 dzień. | NO | ||||||
| 3 | 63 | 88 | Mężczyźni | 1ddd W tych przypadkach wszystkie ciężarne COVID-19 rodziły w szpitalu. Przed urodzeniem tych dzieci, u ciężarnych matek zdiagnozowano infekcję SARS-COV-2, więc wiek tych niemowląt obliczyliśmy jako 1 dzień. | YESbb Wiek ciążowy: 31wk + 2d, wentylacja mechaniczna z powodu zespołu ostrej niewydolności oddechowej. | ||||||
| Raporty przypadków | |||||||||||
| 8 | Cui Y | Chiny (Guizhou) | 1 | – | – | 100 | – | 84 | Kobieta | 55d | Tak |
| 9 | Wang S | Chiny (Hubei) | 1 | – | – | 143 | – | NA | Mężczyzna | 1ddd Wszystkie te przypadki to ciężarne kobiety z grupy COVID-19, które rodziły w szpitalu. Przed urodzeniem tych dzieci, u ciężarnych matek zdiagnozowano infekcję SARS-COV-2, więc wiek tych niemowląt obliczyliśmy jako 1 dzień. | NO |
| 10 | Chen F | Chiny (Hubei) | 1 | – | – | Normalny | – | Normalny | Mężczyzna | 13 m | Tak |
| 11 | Zeng LK | Chiny (Hubei) | 1 | – | – | Normal | – | Normal | Mężczyzna | 17d | NO |
| 12 | Dong L | Chiny (Hubei) | 1 | – | – | 65 | – | 11 | Kobiety | 1ddd Te przypadki to wszystkie ciężarne kobiety z grupy COVID-19 urodzone w szpitalu. Przed urodzeniem tych dzieci, u ciężarnych matek zdiagnozowano infekcję SARS-COV-2, więc wiek tych niemowląt obliczyliśmy jako 1 dzień. | NO |
| 13 | Chan JF | Chiny (Guangdong-Shenzhen) | 1 | – | – | 28.2 | – | 23.9 | Mężczyzna | 10y | NO |
| 14 | Le HT | Wietnam | 1 | – | 59.9 | 34.8 | Kobieta | 3 m | NO | ||
| 15 | Przypadki z naszego ośrodka | Chiny. (Zhejiang-Wenzhou) | 7 | 1 | 24 | 13 | Mężczyźni | 11y | NO | ||
| 2 | 20 | 22 | Mężczyzna | 10y | NO | ||||||
| 3 | 21 | 16 | Mężczyzna | 13y | NIE | ||||||
| 4 | 32 | 12 | Kobieta | 5y | NO | ||||||
| 5 | 15 | 10 | Mężczyzna | 16y | NO | ||||||
| 6 | 16 | 14 | Kobieta | 14y | NO | ||||||
| 7 | 35 | 77 | Mężczyzna | 10y | NO | ||||||
- Skróty: AST: aminotransferaza asparaginianowa; ALT: aminotransferaza alaninowa; GGT: glutamylo-transpeptydaza; y: lata; m: miesiące; d: dni; NA: niedostępne. Cytowana w tabeli literatura jest przedstawiona w materiale dodatkowym nr 1.
- a Autor opisał to po prostu jako nieprawidłową czynność wątroby, bez szczególnego rozróżnienia między AST i ALT.
- b Wiek ciążowy: 31wk + 2d, wentylacja mechaniczna z powodu zespołu ostrej niewydolności oddechowej.
- c Mediana i zakres międzykwartylowy.
- d Wszystkie te przypadki to ciężarne z grupy COVID-19, które urodziły w szpitalu. Przed urodzeniem tych dzieci u ciężarnych matek zdiagnozowano infekcję SARS-COV-2, więc obliczyliśmy wiek tych niemowląt jako 1 dzień.
Z naszych danych wynika, że mogą istnieć pewne różnice w związanych z COVID-19 nieprawidłowych enzymach wątrobowych między zakażonymi dorosłymi i dziećmi. Dowody u dorosłych pacjentów sugerują, że występowanie nieprawidłowych enzymów wątrobowych związanych z COVID-19 jest częstsze u mężczyzn,3 ten wzrost nieprawidłowych enzymów wątrobowych nie występuje u dzieci (Tabela 1). Chociaż nie można być pewnym, czy różnice płciowe w ryzyku wystąpienia nieprawidłowych enzymów wątrobowych występują u dzieci z powodu małej liczebności próby, można również spekulować, że istnieją pewne mechanizmy ochronne wobec COVID-19 u dzieci. W naszym badaniu, COVID-19 związane z możliwym zaangażowaniem wątroby okazał się być bardziej powszechne wśród dzieci w wieku 0-3 lat niż wśród tych w wieku >3 lat (91,7% vs 26,1%, P < 0-001). Czworo z pięciorga dzieci z nieprawidłowym stężeniem ALT było w wieku 0-3 lat. Można spekulować, że bardziej niedojrzała wątroba predysponuje do większego ryzyka wystąpienia nieprawidłowych enzymów wątrobowych wśród dzieci w wieku <3 lat zakażonych SARS-CoV-2, chociaż konieczne są dalsze badania w celu potwierdzenia tej hipotezy.
Ale możliwe jest, że SARS-Cov-2 może powodować uszkodzenie wątroby poprzez wiązanie przez receptor ACE-2 wirusa z komórkami nabłonka dróg żółciowych,3 jak dotąd nie ma wyraźnych dowodów na poparcie tego poglądu u dzieci.
Nieprawidłowe enzymy wątrobowe u dorosłych pacjentów są prawdopodobnie promowane przez uwalnianie cytokin zapalnych w wyniku zakażenia SARS-CoV-2.4 I odwrotnie, w pediatrycznych raportach COVID-19, rosnące poziomy interleukiny (IL)-6 i IL-10 w surowicy są również związane z większym nasileniem choroby COVID-19, chociaż poziomy tych cytokin nie różnią się istotnie między zakażonymi dziećmi z i bez podwyższonych enzymów wątrobowych w surowicy (Materiał uzupełniający). Sugeruje to, że interleukiny nie odgrywają kluczowej roli w nieprawidłowych enzymach wątrobowych związanych z COVID-19 wśród pacjentów pediatrycznych.
Podsumowując, obecność łagodnych zaburzeń enzymów wątrobowych związanych z COVID-19 nie jest rzadkością wśród zakażonych dzieci i noworodków. Ponieważ zakażenie SARS-CoV-2 prawdopodobnie będzie się utrzymywać w populacji ogólnej na całym świecie, lekarze powinni być świadomi, że nieprawidłowe enzymy wątrobowe związane z COVID-19 mogą występować również u młodszych dzieci. Chociaż wstępne dane sugerują, że nieprawidłowe enzymy wątrobowe związane z COVID-19 u pacjentów pediatrycznych mogą nie mieć tych samych mechanizmów leżących u podstaw, co u dorosłych, z pewnością potrzebne są dalsze badania mechanistyczne, aby lepiej zrozumieć te obserwacje. Badanie to dostarcza więcej danych dla International Child Liver Injury Study współsponsorowanego przez NASPGHAN/TTS/ans SPLIT (https://covid19.cac.queensu.ca/PRAQ/surveys/index.php?s=9ATXNW7W3H).