Till redaktören:
Det finns många sätt på vilka en uppsättning biologiska variabler (kliniska, laboratorie- eller histologiska variabler) kan karakterisera en distinkt sjukdom. Inom den moderna medicinen bestäms enosologisk enhet oftast av den primära faktor som är ansvarig för sjukdomen. När den etiologiska faktorn är okänd är dock ett syndromiskt tillvägagångssätt det bästa tillvägagångssättet för att fastställa en diagnos.
Riktlinjerna för interstitiella lungsjukdomar från Brazilian Thoracic Association(1) har nyligen publicerats. I motsats till det officiella uttalandet från 2011 från American Thoracic Society definieras idiopatisk lungfibros (IPF) som en specifik form av kronisk, progressiv fibroserande interstitiell pneumoni av okänd orsak, som främst förekommer hos äldre vuxna, är begränsad till lungorna och är förknippad med histopatologiskt/radiologiskt mönster av vanlig interstitiell pneumoni (UIP), varvid IPF-diagnosen kräver att andra former av interstitiell pneumoni utesluts.(1,2) Det är ett syndromiskt tillvägagångssätt för diagnosen, med tanke på att den väsentliga etiologiska faktorn fortfarande är okänd.
Typiskt sett samlar riktlinjer för ett visst ämne den mest relevanta information som finns tillgänglig vid den aktuella tidpunkten, vilket ger ett utmärkt tillfälle för en kritisk analys av ämnet i fråga. I detta sammanhang vill vi väcka en debatt genom att ställa följande fråga: Skulle UIP betraktas som en egen sjukdom om de samlade bevisen betraktades i ett annat ljus?
Eftersom UIP har ett så speciellt histologiskt mönster kan HRCT i bröstkorgen förutsäga de histologiska dragen hos UIP med stor säkerhet i vissa typiska fall, vilket gör att biopsi kan undvikas.(2)
Den unika karaktären hos UIP bestäms av processen för fibrosbildning (perifer, med tidsmässig och rumslig heterogenitet, och minimal inflammation). Det är en maladaptiv reparationsprocess oavsett om den är idiopatisk eller relaterad till andra sjukdomar. 3) Denna unika fibrotiska process benämns IPF när den inte är associerad med andra sjukdomar. Ur nosologisk synvinkel är dock den verkliga skillnaden mellan IPF relaterad till andra tillstånd (såsom kollagenkärlssjukdomar och överkänslighetspneumonit) och dess ”idiopatiska” form oklar.
Vi bör nu återgå till våra inledande överväganden. När vi föreslog att UIP skulle betraktas som en egen sjukdom tog vi hänsyn till de egenskaper som definierar en nosologisk enhet. De histologiska dragen hos UIP är distinkta nog för att karakterisera en sjukdom:
-
UIP är en sjukdom i lungornas reparationsprocess och resulterar i en speciell form av fibrotisk avlagring, oberoende av dess förhållande till andra sjukdomar (sådan information, t.ex, sammanhanget i vilket detta sker, är av mindre betydelse).
-
Denna speciella form av fibrotisk avlagring kan diagnostiseras med hjälp av histologi och HRCT i bröstet.
Alla ovan nämnda kännetecken är tillräckliga för att karakterisera en sjukdom inom den moderna medicinen, även om den fullständiga patogenesen för UIP ännu inte är helt klarlagd.
Förvisso måste man vara försiktig när man förser UIP med en sådan diagnostisk kraft; ett korrekt erkännande av UIP är absolut nödvändigt. Det kan i vissa fall vara svårt för patologer att skilja mellan UIP och andra, UIP-liknande, lesioner(4).(4) AUIP-liknande mönster har vanligen speciella kännetecken, inklusive inflammation utanför områden medhoneycombing(5) centrilobulär fibros(6), färre områden medhoneycombing(7), högre poäng för lymfoid hyperplasi(5) ochgerminala centra.(7) Noggrann differentiering mellan UIP och UIP-likelesioner bör eftersträvas flitigt eftersom UIP-liknande lesioner är manifestationer av andra sjukdomar, som kan reagera på immunosuppressiv behandling.
Konsekvenserna av att betrakta UIP som en egen sjukdom är följande:
-
En nyligen publicerad interimsanalys visade högre mortalitets- och sjukhusfrekvens i gruppen IPF-patienter som behandlades med azathioprin, prednison och N-acetylcystein än i gruppen av dem som behandlades medplacebo.(8) Om immunosuppressiv behandling är skadlig för IPF-patienter kan den också vara skadlig för UIP-patienter som inte har diagnostiserats som IPF helt enkelt på grund av att UIP associeras med en annan sjukdom, även om de kan uppvisa samma fibrotiska process som de som har IPF. Tyvärr är det fortfarande oklart i litteraturen om detta är fallet. Därför rekommenderas försiktighet tills nya studier har fastställt omUIP beter sig som en sjukdom och därför svarar enhetligt dåligt på immunsuppression oavsett om den är idiopatisk eller inte
-
Läkemedel som pirfenidon testas för närvarande på IPF-patienter. Om ett sådant läkemedel visar sig vara fördelaktigt kan det testas och övervägas för användning även hos UIP-patienter (lato sensu)
I fråga om interstitiella lungsjukdomar förändras begreppen mönster och sjukdomar ständigt i takt med att kunskapsbasen ökar. Att betrakta UIP som en sjukdom har en direkt inverkan på den nuvarande patientvården, där användningen av immunosuppressiva terapier kräver större försiktighet och forskarna har större frihet att studera användningen av anti-IPF-läkemedel hos patienter med UIP. Genom att betrakta UIP ur detta nya perspektiv kan hanteringen av UIP förbättras i takt med att ansträngningarna för att få en djupare förståelse för UIP fortsätter. Många pusselbitar saknas fortfarande, och den avgörande fråga som måste besvaras för att UIP skall kunna förstås fullt ut är följande: Vad är drivkraften bakom den märkliga och obevekliga spridningen av fibroblaster?