To the Editor:
Ci sono molti modi in cui un insieme di variabili biologiche (cliniche, di laboratorio, o variabili istologiche) può caratterizzare una malattia distinta. Nella medicina moderna, l’entità anosologica è più comunemente determinata dal fattore primario responsabile della malattia. Tuttavia, quando il fattore eziologico è sconosciuto, un approccio sindromico è l’approccio surrogato per stabilire una diagnosi.
Sono state recentemente pubblicate le linee guida della Brazilian Thoracic Association per le malattie polmonari interstiziali(1). Inconformità con la dichiarazione ufficiale 2011 American Thoracic Society, fibrosi polmonare idiopatica (IPF) è definito come una forma specifica di cronica, progressiva fibrosing polmonite interstiziale di causa sconosciuta, che si verificano principalmente negli adulti più anziani, essere limitato ai polmoni ed essere associato con il histopathological/radiologicalpattern di polmonite interstiziale usuale (UIP), la diagnosi di IPF che richiede theexclusion di altre forme di polmonite interstiziale.(1,2) Si tratta di un approccio sindromico alla diagnosi, dato che il fattore eziologico essenziale rimane sconosciuto.
Di solito, le linee guida su un dato argomento raccolgono le informazioni più rilevanti disponibili al momento, fornendo un’eccellente opportunità per un’analisi critica del soggetto in questione. In questo contesto, vorremmo innescare un dibattito ponendo la seguente domanda: la UIP sarebbe considerata una malattia a sé stante se le prove accumulate fossero viste sotto una luce diversa?
Perché la UIP ha un modello istologico così peculiare, la HRCT del torace è in grado di predire le caratteristiche istologiche della UIP con un grande grado di fiducia in alcuni casi tipici, dispensando da una biopsia.(2)
L’unicità della UIP è determinata dal processo di formazione della fibrosi (periferica, con eterogeneità temporale e spaziale, e infiammazione minima). Si tratta di un processo di riparazione disadattivo, indipendentemente dal fatto che sia idiopatico o legato ad altre malattie.(3) Questo processo fibrotico unico è denominato IPF quando non è associato ad altre malattie. Tuttavia, da un punto di vista nosologico, la reale differenza tra la UIP legata ad altre condizioni (come le malattie vascolari del collagene e la polmonite da ipersensibilità) e la sua forma “idiopatica” non è chiara.
Dovremmo ora tornare alle nostre considerazioni iniziali. Quando abbiamo proposto di considerare la UIP come una malattia a sé stante, abbiamo preso in considerazione le caratteristiche che definiscono un’entità nosologica. Le caratteristiche istologiche della UIP sono abbastanza distintive per caratterizzare una malattia:
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Malattia del processo di riparazione polmonare, la UIP risulta in una forma peculiare di deposizione fibrotica, indipendentemente dalla sua relazione con altre malattie (tale informazione, cioè,
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Questa forma particolare di deposizione fibrotica può essere diagnosticata dall’istologia e dalla HRCT del torace.
Tutte le caratteristiche di cui sopra sono sufficienti per caratterizzare una malattia nella medicina moderna, anche se la patogenesi completa della UIP non è stata ancora completamente compresa.
In ogni caso, bisogna prestare attenzione quando si fornisce alla UIP un tale potere diagnostico; il corretto riconoscimento della UIP è imperativo. Può essere difficile per i patologi differenziare tra la UIP e altre lesioni simili alla UIP in alcuni casi.(4) Il modello AUIP-like ha comunemente caratteristiche speciali, compresa l’infiammazione al di fuori delle aree dihoneycombing,(5) la fibrosi centrilobulare,(6) meno aree dihoneycombing,(7) punteggi più alti per l’iperplasia linfoide,(5) e centri germinali.(7) La differenziazione accurata tra UIP e UIP-likelesions dovrebbe essere perseguita diligentemente perché le lesioni simili alla UIP sono manifestazioni di altre malattie, che potrebbero rispondere alla terapia immunosoppressiva.
Le conseguenze di considerare la UIP una malattia a sé stante sono le seguenti:
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Un’analisi ad interim recentemente pubblicata ha mostrato tassi di mortalità e ospedalizzazione più alti nel gruppo di pazienti IPF trattati con azatioprina, prednisone e N-acetilcisteina che in quello di quelli trattati conplacebo.(8) Se la terapia immunosoppressiva è dannosa per i pazienti IPF, potrebbe anche essere dannosa per i pazienti UIP che non sono stati diagnosticati come aventi IPF semplicemente a causa dell’associazione della UIP con un’altra malattia, anche se potrebbero presentare lo stesso processo fibrotico di coloro che hanno IPF. Sfortunatamente, non è ancora chiaro in letteratura se questo sia il caso. Pertanto, si consiglia cautela fino a quando nuovi studi non avranno determinato se la UIP si comporta come una malattia e quindi risponde uniformemente male all’immunosoppressione indipendentemente dal fatto che sia idiopatica o meno
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Farmaci come il pirfenidone sono attualmente in fase di sperimentazione in pazienti con IPF. Se un tale farmaco si dimostra benefico, può essere testato e considerato per l’uso in pazienti UIP (lato sensu) come pure
Nelle malattie polmonari interstiziali, i concetti di modelli e malattie cambiano costantemente man mano che la base delle conoscenze aumenta. Pensare alla UIP come una malattia ha un impatto diretto sulla cura attuale del paziente, l’uso di terapie immunosoppressive che richiedono più cautela e i ricercatori che hanno maggiore libertà di studiare l’uso di farmaci anti-IPF nei pazienti con UIP. Guardare la UIP da questa nuova prospettiva potrebbe migliorare la gestione della UIP mentre continuano gli sforzi per ottenere una comprensione più profonda della UIP. Mancano ancora molti pezzi di questo puzzle e la domanda cruciale a cui bisogna rispondere affinché la UIP possa essere pienamente compresa è la seguente: qual è la forza motrice dietro la peculiare e inesorabile proliferazione dei fibroblasti?