Diskussion
B. hominis är en encellig protozoisk tarmparasit som tillhör Blastocystis-släktet av Stramenopiles, som inkluderar vattenmögel, alger och kiselalger. B. hominis cystor är vanligen runda, mäter 6-40 μm, har en stor vacuole och saknar en inre kärnstruktur; själva vacuolen är dock avgränsad av många kärnor. Organismen förökar sig genom binär klyvning och genom att förlänga och dra in pseudopoder. B. hominis har samma geografiska spridning över hela världen, men dess kliniska relevans när det gäller att bidra till gastrointestinala symtom förefaller mer i underutvecklade länder i tropiskt eller subtropiskt klimat . Den kliniska prevalensen i underutvecklade länder kan vara sekundär till organismens överföringssätt, eftersom fekal-orala, vattenburna (förorenat vatten) och livsmedelsburna (råa livsmedel) vektorer har rapporterats som de mest sannolika källorna. Patogenitet uppstår vid intag av mogna cystor som leder till lysis av tarmepitelet och utsöndring av diarréframkallande toxiner.
E. nana är en amöboid organism som finns i tarmarna hos människor och andra djur. Cystor av E. nana är vanligtvis ovala eller runda och mäter 5-10 μm i diameter . Deras egenskaper inkluderar hyalina pseudopodier, vilket resulterar i en trög rörlighet hos organismerna. Organismens cytoplasma är vakuoliserad och kan innehålla bakterier eller inte. E. nana är också känd för att ha en världsomspännande utbredning, med dominans i tropiska regioner och ett likvärdigt överföringssätt som B. hominis. Gastrointestinala symtom från E. nana uppstår genom intag av mogna cystor och efterföljande irritation av tarmslemhinnans kryptor som leder till fibros.
Och även om både B. hominis och E. nana existerar som två separata parasitiska organismer har saminfektion med de två enskilda parasiterna varit väldokumenterad. En postulerad orsak till den höga frekvensen av denna parasitära saminfektion inkluderar deras identiska överföringssätt. Dåligt sanerade levnadsförhållanden och ohygieniska livsmedels- och vattenkällor gör att man kan vara sårbar för polyparasitisk infiltration . I en studie av Lu och Sung utfördes avföringsundersökningar av en invandrarpopulation i nordöstra Taiwan för att få bevis på B. hominis-infiltration, tillsammans med möjligheten av polyparasitinfektion. Undersökningen visade att över 20 % av avföringsproverna var positiva för polyparasitism, där nästan 79 % av dessa individer hade bevis för B. hominis och en annan parasit som överfördes via fekal-oral väg, t.ex. E. nana. Studien tyder på att dessa tarmparasiter på grund av lägre socioekonomisk status och dålig hygienisk standard hade en hög grad av saminfektion. En annan föreslagen mekanism för polyparasitism inbegriper tarmkänslighet som uppstår när tarmlumen är infekterad från början. Initial slemhinneirritation och inflammation till följd av parasitinfiltration kan göra det möjligt för andra parasitorganismer att infiltrera mag-tarmkanalen . Slutligen tror man att förekomsten av polyparasitisk infektion kan vara direkt proportionell mot den drabbade individens immunstatus.
B. hominis och E. nana har rapporterats som vanliga patogener i fall av akut eller kronisk diarré hos immunsupprimerade patienter . Under flera år har B. hominis och E. nana rapporterats orsaka gastrointestinala symtom hos patienter som är infekterade med humant immunbristvirus och patienter med förvärvat immunbristsyndrom. Svårighetsgraden av gastrointestinala symtom hos dessa personer varierade, eftersom de patienter som hade ett allvarligt nedsatt immunförsvar tycktes ha ihållande och oavbrutna symtom . Patienter med kronisk njurinsufficiens på hemodialys är kända för att ha nedsatt immunförsvar, vilket innebär att dessa patienter verkar vara mottagliga för B. hominis- och E. nana-infektioner. I en studie av Kulik et al. undersöktes patienter med kronisk njurinsufficiens på hemodialys med tillhörande diarré med avseende på parasitprevalens. På avföringsprover hittades B. hominis- och E. nana-organismer hos 20 respektive 16 %, och saminfektion förekom hos 21 % av de provtagna patienterna. I studien drogs slutsatsen att dessa organismer var patogena hos uremiska patienter med diarré om andra orsaker till diarré hade uteslutits, vilket betonade ett behov av parasitutrotning hos dessa individer.
I underutvecklade länder har B. hominis och E. nana rapporterats i hög prevalens som orsaker till akut diarré hos barn. Detta beror sannolikt på omogna immunsystem tillsammans med dåliga sanitära förhållanden. I en studie av Graczyk et al. togs avföringsprover från barn i skolåldern med diarré i Zambia för testning. Proverna var negativa för bakteriella och virala enteropatogener, men de var positiva för B. hominis och E. nana (53,8 respektive 63,4 %) och saminfektion med båda parasiterna hos 43 %. I studien drogs slutsatsen att det fanns ett signifikant samband mellan parasiterna och diarré. Liknande infektionsfrekvenser rapporterades också i studier från Argentina, Chile, Kuwait, Thailand och Venezuela . Även om patogeniteten hos B. hominis och E. nana har rapporterats väl i litteraturen när det gäller immunsupprimerade värdar, är dess kliniska relevans hos immunkompetenta individer oklar.
I friska individer är prevalensen av B. hominis och E. nana 10-15 % i hela världen, med högre siffror i underutvecklade länder . Patogeniteten hos de organismer som orsakar gastrointestinala symtom hos immunkompetenta personer har diskuterats, och studierna har visat på blandade resultat. I en tvåårig studie av enteropatogener i samband med akut diarré drog Oyofo et al. slutsatsen att B. hominis och E. nana verkligen var orsaken till gastrointestinala symtom hos en betydande del av immunkompetenta individer. Leder et al. presenterade tvärtom att B. hominis-positiviteten på avföringsprover var likvärdig hos symtomatiska och asymtomatiska patienter som var både immunkompetenta och immunsupprimerade, vilket tyder på att organismerna kanske inte är patogena, oberoende av värdens immunstatus. Olika fallrapporter har argumenterat för dessa parasiters patogenicitet som orsaker till gastrointestinala symtom, och konsensusriktlinjer om tillvägagångssättet för immunkompetenta patienter med eller utan symtom har ännu inte fastställts .
Kliniskt sett kan både B. hominis- och E. nana-infektion leda till akut eller kronisk diarré, generaliserad buksmärta, illamående, kräkningar, flatulens och anorexi. Komplikationer till följd av kronisk diarré kan vara allvarliga och ibland dödliga och kan omfatta uttorkning, undernäring och metabolisk acidos. Diagnos av både B. hominis- och E. nana-infektion kan ställas genom att man undersöker avföringsprov för ägg och parasiter. Avföringsprover undersöks genom ljusmikroskopi med hjälp av direkt våtmontering, trichromfärgningar och koncentration av formell-etylacetat. Infektionsförmågan klassificeras genom identifiering och kvantifiering av B. hominis cystor och E. nana cystor och trophozoiter i avföringsproverna. Enzyme-linked immunosorbent assay för serumantikroppar och polymeraskedjereaktionstekniker kan också användas för diagnostik, men tillgången är begränsad och verkar inte vara kostnadseffektiv.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har listat B. hominis som en ”vanlig” tarmparasit som finns i hela världen och som kan ge gastrointestinala symtom, men inte alltid. CDC rekommenderar rutinmässig undersökning av ägg och parasiter i avföringen hos alla med akut eller kronisk diarré och föreslår behandling av B. hominis om andra orsaker till diarré har uteslutits. Till skillnad från B. hominis betecknas E. nana av CDC som icke-patogena tarmprotozoer hos både immunkompetenta och immunsupprimerade individer, vilket inte motiverar behandling om parasiten isoleras vid avföringsanalys. Trots CDC:s rekommendationer har man i ett fåtal fallrapporter kommit fram till att behandling och utrotning av E. nana hos patienter med diarré resulterat i en fullständig upplösning av symtomen. Det bör dock nämnas att hos en patient med saminfektion av både B. hominis och E. nana är behandling som syftar till utrotning av båda parasiterna inte specificerad .
Metronidazol har visat sig vara ett effektivt behandlingsalternativ för både B. hominis- och E. nana-infektion. Fallrapporter har visat att metronidazol är effektivt både när det gäller att avlägsna organismer från avföringsprover och att lindra symtomen . Nitazoxanid och trimetoprim-sulfametoxazol har också rapporterats vara effektiva i fall av metronidazolresistens . Organismerna avlägsnas med hjälp av tre separata negativa avföringsprov. Patienter med symtomfrihet men med fortsatt positiva tester kallas asymtomatiska bärare av organismerna, en benämning som för närvarande inte tycks ha någon klinisk betydelse.