Material för höftledsersättning – en komplett guide till de bästa och sämsta

Vi tycker om att behandla höftledsartrit med stamceller, men till skillnad från andra områden som vi behandlar, kan höfter med allvarlig artrit vara lite svårare att behandla. I de fallen rekommenderar vi antingen att patienten flyttar från ett stamcellsbehandling samma dag till en odlad stamcellsbehandling, eller om artrit är mycket svår, driver vi patienten mot en höftledsplastik.

Som du troligen kan se är vi inte generellt sett för att amputera en led och sätta in en protes, vilket egentligen är vad en ledplastik går ut på i slutändan. Men om du måste ha en, vad är då det bästa alternativet? Jag lovade en patient förra veckan att jag skulle göra en medicinsk litteraturgenomgång och publicera den, i ett försök att försöka besvara frågan om vilken typ av anordning som är bäst.

Jag måste säga att när jag uppdaterade min litteratursökning om fenomenet slitagepartiklar (skräp från anordningen som skapas av normalt slitage) och den förödelse som de orsakar, var jag inte säker på exakt vad jag skulle hitta. Tyvärr har saker och ting på den avdelningen blivit värre och inte bättre.

De många olika material som används i höftledsersättningsanordningar

Höftledsersättningsanordningar kan delas in i några stora kategorier:

Metal on Metal (MOM) – Dessa är vad de låter som. Både hylsan och kulan är tillverkade av rostfritt stål, titan, krom, kobolt eller någon kombination av dessa. En undertyp av en MOM-höft är en minimalt invasiv modell som vanligtvis är mindre i storlek, så att den kan installeras med ett mindre snitt.

Polyeten och metall på polyeten (MOP) – Polyeten är i princip plast, så dessa höfter har vanligtvis konstruktionsdelar av metall och ett plastfoder där kulan och foten möts. De kan också ha en metallkula som möter ett plastfoder i sockeln. En undertyp av en polyetenhöft är tillverkad av en nyare plast som kallas tvärbunden polyeten, som är mer hållbar.

Keramik på metall (COM), keramik på keramik (COC), keramik på polyeten (COP) – Keramiska höfter är tillverkade av specialiserade och mer hållbara versioner av samma typ av material som tallrikar och skålar är tillverkade av. Det finns versioner av keramik på metall, keramik på keramik och keramik på polyeten. Även om dessa är hållbara kan de vara känsliga för frakturer och brott vid stora påfrestningar.

Slitagepartiklar

Om jag av någon anledning skulle behöva en höftledsprotes skulle mitt enskilt största bekymmer vara slitpartiklar. Detta fenomen kom först i ljuset för cirka 5-7 år sedan när kirurgerna började ersätta de första slitna eller misslyckade höftlåren av metall på metall (MOM). Vad de fann hos vissa patienter var skrämmande. I princip hade hela området direkt runt höftledsbytesanordningen förvandlats till en massa svart gegga.

Därefter publicerades studier som visade att dessa mikroskopiska metallspåner läckte ut i blodet och orsakade förhöjda metalljonnivåer. Ytterligare studier började peka på att vissa människors vävnad var så känslig för detta skräp att de bildade pseudotumörer, som i princip är stora fasta massor av irriterad vävnad, varav en del kunde trycka på viktiga nerver. Slutligen visade genetiska studier att vävnaden inte bara var synligt olycklig, utan att cellerna också skadades på genetisk nivå av slitagepartiklarna.

När allt detta först uppdagades såg det ut som om det bara var MOM-hälsor som var inblandade. Men som forskningen nedan visar, omfattar problemet med slitagepartiklar alla typer av höfter som tillverkas.

ARMD – Adverse Reactions to Metal Debris

Innan vi börjar är det värt att notera att det nu finns ett namn för förbannad vävnad orsakad av slitagepartiklar. I en film från 90-talet faller ett kärnvapenkrigshuvud i orätta händer och huvudpersonen får veta att detta kallas för en ”Broken Arrow”. Han svarar i stil med: ”Jag vet inte vad som är mest oroande, det faktum att vi just förlorat en kärnvapenstridsspets eller att ni faktiskt har ett namn för detta”. Jag känner samma sak när det gäller det faktum att ortopediska ledproteser nu har ett namn för slitagepartiklar som orsakar problem hos patienterna.

Förutom att belysa forskningen om slitagepartiklar kommer jag också att titta på hållbarheten hos varje typ. Så låt oss ta en titt på hur man navigerar i detta minfält.

Lär dig mer om Regenexx-förfaranden för höftlägen.

Forskningen om de olika typerna av höftprotesmaterial – med fokus på slitagepartiklar och fel på anordningen

MOM eller ”Metal on Metal”

Den ”elaka pojken” bland höftprotesstyperna är helt klart MOM-höftarna. Det roligaste är att trots alla de absolut hemska saker som publicerats om dessa anordningar kan man fortfarande hitta Internetannonser för många kirurger som gärna implanterar dem. De gör detta genom att hävda att det rör sig om ”minimalt invasiva” höfter. Även om det finns en liten kärna av sanning i detta svammel (de snitt som behövs för att implantera dem är mindre) finns det inget minimalt invasivt i att amputera en led och sätta in en protes, hur man än gör det. Dessutom är problemet med slitagepartiklar större ju mindre anordningen är.

MOM-hälftor producerar lokalt metallslitagepartiklar som sedan tas upp i blodomloppet. I allmänhet har mindre MOM-höftanordningar (vanligen de som används för kvinnor med liten kroppsbyggnad) större sannolikhet att producera metallslitagepartiklar. Denna studie visade fler metalljoner i blodet med MOM-anordningar jämfört med konventionella höftproteser. Denna randomiserade studie visade återigen fler metalljoner i blodet hos kvinnor med MOM-höftproteser jämfört med konventionella höftproteser, men noterade också att pseudotumörer förekom både kring dessa MOM-anordningar och de mer konventionella MOP-anordningarna också. Denna nyligen genomförda studie visade att metallrester fanns i både stora och små MOM-höftproteser.

De senaste konsensusriktlinjerna från 2015 är nu att inte utföra en MOM-höftprotes hos små kvinnor eller hos någon som har en känd metallallergi. I den senaste studien om MOM-hältor och pseudotumörer dras följande slutsats: ”Biverkningar av metallrester i MOM-hältor är kanske inte så godartade som tidigare rapporter har antytt”. Inte bra.

Polyeten och metall på polyeten (MOP)

När jag inledde denna litteratursökning trodde jag att MOP-hältorna kanske var bättre när det gäller slitagepartiklar. När allt kommer omkring har man inte metall som gnider på metall, utan vanligtvis metall på plast. Jag hade dock fel.

För att se hur illa det kan gå med MOP-slitagepartiklar behövde jag inte leta långt. Den här färska studien från 2014 visade en fruktansvärd bieffekt av både polyeten- och metallslitagepartiklar, en pseudotumör som invaderade en kvinnas vaginala vävnader. Den här studien från 2015 var mycket oroande eftersom den jämförde MOP-hälsor med MOM-hälsor med avseende på metallnivåer och kromosomskador i celler. Den kunde inte dra slutsatsen att den ena var bättre än den andra. Baserat på denna studie från 2014 slits MOP- höfter mindre, men deras slitagepartiklar ger upphov till något mer vävnadsreaktioner än MOM- höfter. Allt detta stämmer överens med en nyligen genomförd studie som jag bloggade om och som visade att konventionella slitagepartiklar av polyeten minskade stamcellsaktiviteten i benmärg och muskler.

Om det finns en ljuspunkt i den här kategorin är det sannolikt den nyare högkorslänkade polyetenen (HCLP). Baserat på denna nyligen genomförda studie producerade HCLP-hältor färre slitagepartiklar än vanlig polyeten. I en annan studie av axelproteser bekräftades att dessa proteser har mindre skräp. Dessutom verkar HCLP-enheter enligt denna studie från 2014 klara oväntat slitage och delfel bättre.

Keramik på metall (COM), keramik på keramik (COC), keramik på polyeten (COP)

Kanske är keramik den rätta vägen att gå? Vad kan trots allt gå fel med att installera en höftprotes som är tillverkad av samma substans som middagstallrikar?

Denna randomiserade studie från 2015 visade att COM-hältor fortfarande tyvärr producerade metallslitagepartiklar som hamnade i blodomloppet. Några goda nyheter för COM-hälsor kunde hittas i denna studie från 2015. I den drogs slutsatsen att även om det fanns svullnad runt dessa anordningar, jämfört med minimalt invasiva MOM-hältor, sågs inga pseudotumörer i COM-hältor. Utifrån denna analys av många studier verkar det dock inte finnas någon fördel med COC jämfört med COP. Hur står sig COM och COC i förhållande till varandra? Keramik på metall verkar inte ha samma hållbarhet som keramik på keramik enligt den här studien.

Är din kirurg betald för att främja en viss typ av höftled?

En av de verkliga utmaningarna när det gäller att navigera i det här landskapet är att ledproteser tyvärr har varit ett av de värsta områdena för payola inom medicinen. I takt med att ersättningarna har minskat för de kirurgiska ingrepp som består i att installera och byta ut anordningar har många kirurger räknat ut att de kan hålla sitt kassaflöde stabilt genom att ta emot pengar från tillverkarna av anordningarna. Detta har varit föremål för många stämningar från justitiedepartementet genom åren.

Den stora frågan för patienterna är hur de ska veta om deras kirurg rekommenderar en höftledsanordning för att de verkligen anser att den är den bästa, eller för att de får betalt av det företag som tillverkar anordningen. Med hjälp av den här webbplatsen från Propublica kan du undersöka din kirurgs betalningshistorik.

Korrekt storlek är nyckeln!

Det framgår tydligt av den medicinska forskningen om detta ämne att en höftledsanordning med dålig storlek är ett enormt problem av många anledningar. För det första minskar anordningens livslängd. Kanske ännu viktigare är att det praktiskt taget garanterar fler skadliga slitagepartiklar. Och eftersom vi talar om att byta ut din höft är en bra passform en fråga om sunt förnuft.

Med tanke på den modulära karaktären hos dessa höftanordningar och det breda utbudet av alternativ bör en dålig passform aldrig inträffa. Enligt min erfarenhet uppstår dock problem med hårdvarupassning vanligtvis när operationssalen och/eller sjukhuset inte har rätt storlek i lager på operationsdagen. Kom därför överens om storleken på komponenterna i förväg och se till att personalen har dubbelkontrollerat att sjukhuset har den storleken i lager.

Slutsatsen? Alla höftproteser producerar slitagepartiklar. Men vilken är bäst? Det står klart att när metall på metallimplantat går dåligt kan det gå mycket dåligt med en lokal vävnadsreaktion som kan orsaka pseudotumörer och höga metalljonnivåer i blodet. Om jag var tvungen att få min höftled utbytt skulle jag stryka den här typen av implantat från min lista. Keramik ger fortfarande upphov till slitagepartiklar och har det tillkommande problemet med sprickbildning hos en aktiv person. Slitagepartiklar av polyeten i en MOP-höft kan vara lika illa som i en MOM-höft. Med tanke på att polyeten med hög tvärbindning har minst slitagepartiklar är detta troligen vinnaren. Man bör dock vara medveten om att man inte vet lika mycket om vävnadsreaktioner på tvärbunden polyeten, så den rekommendationen kan komma att ändras med tiden. Dessutom finns det nyare typer av keramik som när de väl är parade med HCLP skulle kunna producera mindre skräp.

Regenexx-C-förfarandet är inte godkänt av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA och erbjuds endast i länder via licens där odling av expanderade autologa celler är tillåten via lokala bestämmelser.