Ci piace trattare l’artrite dell’anca con le cellule staminali, ma a differenza di alcune altre aree che trattiamo, le anche con artrite grave possono essere un po’ più difficili da trattare. In questi casi, raccomandiamo al paziente di passare da una procedura con cellule staminali lo stesso giorno a una procedura con cellule staminali in coltura, o se l’artrite è molto grave, spingiamo il paziente verso una sostituzione dell’anca.
Come potete probabilmente capire, non siamo generalmente a favore dell’amputazione di un’articolazione e dell’inserimento di una protesi, che è proprio ciò a cui equivale una sostituzione dell’articolazione alla fine della giornata. Tuttavia, se è necessario averne una, qual è l’opzione migliore? La settimana scorsa ho promesso a un paziente che avrei fatto una revisione della letteratura medica e l’avrei pubblicata, nel tentativo di provare a rispondere alla domanda su quale tipo di dispositivo sia migliore.
Devo dire che mentre aggiornavo la mia ricerca in letteratura sul fenomeno delle particelle di usura (detriti del dispositivo creati dalla normale usura) e sul disastro che causano, non ero sicuro di cosa avrei trovato. Purtroppo, le cose in questo settore sono peggiorate e non migliorate.
I molti materiali diversi usati nei dispositivi di sostituzione dell’anca
I dispositivi di sostituzione dell’anca si dividono in alcune grandi categorie:
Metal on Metal (MOM) – Questi sono ciò che sembrano. Sia l’incavo che la palla sono fatti di acciaio inossidabile, titanio, cromo, cobalto o qualche combinazione di questi. Un sottotipo di anca MOM è un modello minimamente invasivo che di solito è di dimensioni più piccole, quindi può essere installato con un’incisione più piccola.
Polietilene e metallo su polietilene (MOP) – Il polietilene è fondamentalmente plastica, quindi queste anche di solito hanno pezzi strutturali in metallo e un rivestimento in plastica dove la palla e l’invasatura si incontrano. Possono anche avere una palla di metallo che incontra un rivestimento di plastica dell’invasatura. Un sottotipo di anca in polietilene è fatto con una plastica più recente chiamata polietilene reticolato, che è più durevole.
Ceramica su metallo (COM), ceramica su ceramica (COC), ceramica su polietilene (COP) – Le anche in ceramica sono fatte di versioni specializzate e più durevoli dello stesso tipo di materiale di cui sono fatti piatti e ciotole. Ci sono versioni di ceramica su metallo, ceramica su ceramica e ceramica su polietilene. Mentre queste sono durevoli, possono essere vulnerabili alla frattura e alla rottura sotto grandi sollecitazioni.
Particelle di usura
Se per qualche motivo avessi bisogno di una sostituzione dell’anca, la mia più grande preoccupazione sarebbero le particelle di usura. Questo fenomeno è venuto alla luce circa 5-7 anni fa, quando i chirurghi hanno cominciato a sostituire le prime anche metallo su metallo (MOM) usurate o fallite. Quello che trovarono in alcuni pazienti era spaventoso. Fondamentalmente, l’intera area direttamente intorno al dispositivo di sostituzione dell’anca si era trasformata in una massa di gelatina nera.
Poi furono pubblicati degli studi che dimostravano che quei microscopici trucioli di metallo venivano lisciviati nel flusso sanguigno e causavano elevati livelli di ioni metallici. Ulteriori studi cominciarono a sottolineare che i tessuti di alcune persone erano così sensibili a questa spazzatura che formavano pseudotumori, che sono fondamentalmente grandi masse solide di tessuti irritati, alcuni dei quali potrebbero premere su nervi importanti. Infine, gli studi genetici hanno mostrato che non solo questo tessuto era visibilmente infelice, ma le cellule venivano danneggiate a livello genetico dalle particelle di usura.
Quando tutto questo è venuto alla luce per la prima volta, sembrava che solo le anche MOM fossero coinvolte. Tuttavia, come mostra la ricerca qui sotto, il problema delle particelle di usura si estende ad ogni tipo di anca prodotta.
ARMD – Adverse Reactions to Metal Debris
Prima di iniziare, vale la pena notare che ora esiste un nome per il tessuto incazzato causato dalle particelle di usura. In un film degli anni ’90, una testa di guerra nucleare cade nelle mani sbagliate e il protagonista viene informato che questo si chiama “Broken Arrow”. Lui risponde: “Non so cosa sia più inquietante, il fatto che abbiamo appena perso una testata nucleare o che tu abbia davvero un nome per questo”. Mi sento allo stesso modo riguardo al fatto che la comunità di sostituzione delle articolazioni ortopediche ora ha un nome per le particelle di usura che causano problemi nei pazienti.
Oltre a evidenziare la ricerca sulle particelle di usura, guarderò anche la durata di ogni tipo. Quindi diamo un’occhiata a come navigare in questo campo minato.
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La ricerca sui vari tipi di materiali per la sostituzione dell’anca – focalizzata sulle particelle di usura e sul fallimento del dispositivo
MOM o “Metal on Metal”
Il “cattivo ragazzo” dei tipi di sostituzione dell’anca è chiaramente le anche MOM. La cosa più divertente è che nonostante tutte le cose assolutamente orribili pubblicate su questi dispositivi, si possono ancora trovare annunci su Internet per molti chirurghi che saranno felici di impiantarli. Lo fanno sostenendo che queste sono anche “minimamente invasive”. Anche se c’è un piccolo fondo di verità in queste sciocchezze (le incisioni necessarie per impiantarle sono più piccole), non c’è niente di minimamente invasivo nell’amputare un’articolazione e inserire una protesi, non importa come si spella il gatto. Inoltre, più piccolo è il dispositivo, maggiore è il problema delle particelle di usura.
Le anche MOM producono localmente particelle di usura di metallo che vengono poi assorbite dal flusso sanguigno. In generale, i dispositivi dell’anca MOM più piccoli (di solito quelli usati per donne di piccola taglia) hanno una maggiore probabilità di produrre particelle di usura metallica. Questo studio ha mostrato più ioni metallici nel sangue con i dispositivi MOM rispetto alle protesi d’anca convenzionali. Questo studio randomizzato ha di nuovo dimostrato più ioni metallici nel sangue delle donne con protesi MOM rispetto alle protesi d’anca convenzionali, ma ha anche notato che si sono verificati pseudotumori sia intorno a questi dispositivi MOM che ai dispositivi MOP più convenzionali. Questo studio recente ha mostrato che i detriti di metallo erano presenti in entrambi i dispositivi di sostituzione dell’anca MOM grandi e piccoli.
Le ultime linee guida di consenso del 2015 sono ora di non eseguire una sostituzione dell’anca MOM in donne piccole o chiunque abbia una nota allergia al metallo. L’ultimo studio sulle anche MOM e gli pseudotumori conclude: “Le reazioni avverse ai detriti di metallo nelle anche MOM potrebbero non essere così benigne come i rapporti precedenti hanno suggerito”. Non va bene.
Polietilene e metallo su polietilene (MOP)
Quando ho iniziato questa ricerca in letteratura, ho pensato che le anche MOP potessero essere migliori per quanto riguarda le particelle di usura. Dopo tutto, non si ha il metallo che sfrega sul metallo, ma di solito il metallo sulla plastica. Tuttavia, mi sbagliavo.
Per vedere quanto male possono andare le cose con le particelle di usura MOP, non ho dovuto guardare lontano. Questo recente studio del 2014 ha mostrato un terribile effetto collaterale delle particelle di usura sia di polietilene che di metallo, uno pseudotumore che ha invaso i tessuti vaginali di una donna. Questo studio del 2015 è stato molto preoccupante in quanto ha confrontato le anche MOP con quelle MOM per quanto riguarda i livelli di metallo e i danni cromosomici nelle cellule. Non poteva concludere che una fosse migliore dell’altra. In base a questo studio del 2014, le anche MOP si consumano meno, ma le loro particelle di usura producono una reazione tissutale leggermente maggiore rispetto alle anche MOM. Tutto ciò è coerente con un recente studio di cui ho parlato nel mio blog, mostrando che le particelle di usura del polietilene convenzionale hanno ridotto l’attività delle cellule staminali nel midollo osseo e nei muscoli.
Se c’è un punto luminoso in questa categoria, è probabilmente il più recente polietilene altamente reticolato (HCLP). Sulla base di questo recente studio, le anche HCLP hanno prodotto meno particelle di usura rispetto al polietilene normale. In un altro studio sui dispositivi di sostituzione della spalla, è stato confermato il minor numero di detriti per questi dispositivi. Inoltre, in base a questo studio del 2014, i dispositivi HCLP sembrano resistere meglio all’usura inaspettata e ai guasti delle parti.
Ceramica su metallo (COM), Ceramica su ceramica (COC), Ceramica su polietilene (COP)
Forse la ceramica è la strada da seguire? Dopo tutto, cosa potrebbe andare storto con l’installazione di un dispositivo di sostituzione dell’anca fatto della stessa sostanza dei piatti da pranzo?
Questo studio randomizzato del 2015 ha mostrato che le anche COM hanno ancora prodotto purtroppo particelle di usura metallica che sono finite nel flusso sanguigno. Alcune buone notizie per le anche COM potrebbero essere trovate in questo studio del 2015. Ha concluso che mentre c’era gonfiore intorno a questi dispositivi, rispetto alle anche MOM minimamente invasive, non c’erano pseudotumori visti nelle anche COM. Tuttavia, sulla base di questa analisi di molti studi, non sembra esserci alcun vantaggio del COC rispetto al COP. Come si confrontano COM e COC? La ceramica su metallo non sembra avere la stessa durata della ceramica su ceramica in base a questo studio.
Il vostro chirurgo viene pagato per promuovere un certo tipo di anca?
Una delle vere sfide nel navigare in questo panorama è che, purtroppo, i dispositivi di sostituzione delle articolazioni sono stati una delle peggiori aree di pagamento in medicina. Poiché i rimborsi sono diminuiti per le procedure chirurgiche di installazione e sostituzione dei dispositivi, molti chirurghi hanno capito che possono mantenere il loro flusso di cassa stabile prendendo soldi dai produttori di dispositivi. Questo è stato oggetto di molte cause legali del Dipartimento di Giustizia nel corso degli anni.
Il grande problema per i pazienti è come sapere se il loro chirurgo sta raccomandando un dispositivo per l’anca perché sente davvero che è il migliore, o perché viene pagato dalla società che produce il dispositivo. Questo sito web di Propublica vi permetterà di ricercare la storia dei pagamenti del vostro chirurgo.
Il dimensionamento corretto è la chiave!
E’ molto chiaro dall’esame della ricerca medica su questo argomento che un dispositivo d’anca mal dimensionato è un problema enorme per molte ragioni. In primo luogo, riduce la longevità del dispositivo. Forse ancora più importante, garantisce virtualmente più particelle di usura dannose. E dato che stiamo parlando di sostituire la vostra anca, una buona misura è un senso comune.
Data la natura modulare di questi dispositivi per l’anca e la vasta gamma di opzioni, una cattiva misura non dovrebbe mai accadere. Tuttavia, nella mia esperienza, i problemi di adattamento dell’hardware si verificano di solito quando la sala operatoria e/o l’ospedale non hanno la misura corretta in magazzino il giorno dell’intervento. Quindi, concordate prima la misura dei componenti e assicuratevi che il personale abbia controllato due volte che l’ospedale abbia quella misura in magazzino.
Il risultato? Tutti i dispositivi di sostituzione dell’anca producono particelle di usura. Ma qual è il migliore? È chiaro che quando gli impianti metallo su metallo vanno male, le cose possono andare molto male con una reazione locale dei tessuti che può causare pseudotumori e alti livelli di ioni metallici nel sangue. Se dovessi farmi sostituire l’anca, cancellerei questo tipo di impianto dalla mia lista. La ceramica produce ancora particelle di usura e ha il problema aggiuntivo della frattura in un individuo attivo. Le particelle di usura in polietilene in un’anca MOP possono essere altrettanto negative di quelle di un’anca MOM. Dato che il polietilene altamente reticolato ha meno particelle di usura, questo è probabilmente il vincitore. Tuttavia, rendetevi conto che non si sa molto sulla reazione dei tessuti al polietilene reticolato, quindi questa raccomandazione potrebbe cambiare con il tempo. Inoltre, ci sono nuovi tipi di ceramica che una volta accoppiati con HCLP potrebbero produrre meno detriti.
La procedura Regenexx-C non è approvata dalla FDA degli Stati Uniti ed è offerta solo in paesi tramite licenza dove la cultura espansa di cellule autologhe è consentita dalle normative locali.
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