Materiály pro náhradu kyčelního kloubu – kompletní průvodce těmi nejlepšími a nejhoršími

Radi léčíme artritidu kyčelního kloubu pomocí kmenových buněk, ale na rozdíl od některých jiných oblastí, které léčíme, může být léčba kyčlí s těžkou artritidou o něco obtížnější. V těchto případech pacientovi buď doporučíme přejít od zákroku s kmenovými buňkami v ten samý den k zákroku s kultivovanými kmenovými buňkami, nebo pokud je artritida velmi těžká, budeme pacienta tlačit k náhradě kyčelního kloubu.

Jak pravděpodobně víte, obecně nejsme zastánci amputace kloubu a vložení protézy, což je vlastně to, čemu se nakonec náhrada kloubu rovná. Pokud ji však musíte podstoupit, jaká je nejlepší možnost? Minulý týden jsem slíbil pacientovi, že provedu přehled lékařské literatury a zveřejním ho ve snaze pokusit se odpovědět na otázku, který typ zařízení je nejlepší.

Musím říci, že když jsem aktualizoval svou literární rešerši týkající se fenoménu částic opotřebení (úlomků ze zařízení vzniklých běžným opotřebením) a spouště, kterou způsobují, nebyl jsem si jistý, co přesně najdu. Bohužel se věci v tomto oddělení zhoršily, nikoliv zlepšily.

Mnoho různých materiálů používaných v zařízeních pro náhradu kyčelního kloubu

Zařízení pro náhradu kyčelního kloubu se dělí do několika velkých kategorií:

Kov na kov (MOM) – Jsou takové, jak zní. Patice i koule jsou vyrobeny z nerezové oceli, titanu, chromu, kobaltu nebo jejich kombinací. Jedním z podtypů kyčelních kloubů MOM je minimálně invazivní model, který má obvykle menší rozměry, takže jej lze instalovat menším řezem.

Polyethylen a kov na polyethylenu (MOP) – Polyethylen je v podstatě plast, takže tyto kyčle mají obvykle kovové konstrukční části a plastovou vložku v místě, kde se setkávají koule a pouzdro. Mohou mít také kovovou kouli setkávající se s plastovou vložkou pouzdra. Podtyp polyethylenové kyčle je vyroben z novějšího plastu zvaného zesíťovaný polyethylen, který je odolnější.

Keramika na kovu (COM), keramika na keramice (COC), keramika na polyethylenu (COP) – Keramické kyčle jsou vyrobeny ze specializovaných a odolnějších verzí stejného typu materiálu, ze kterého jsou vyrobeny talíře a misky. Existují verze keramika na kovu, keramika na keramice a keramika na polyethylenu. Ty jsou sice odolné, ale při velkém namáhání mohou být náchylné k prasknutí a zlomení.

Částice opotřebení

Pokud bych z nějakého důvodu potřeboval náhradu kyčelního kloubu, mou největší obavou by byly částice opotřebení. Tento jev se poprvé objevil asi před 5-7 lety, kdy chirurgové začali vyměňovat první opotřebované nebo nefunkční kyčelní klouby typu kov na kovu (MOM). To, co zjistili u některých pacientů, bylo děsivé. V podstatě se celá oblast bezprostředně kolem zařízení kyčelní náhrady změnila v masu černého slizu.

Poté byly publikovány studie, které ukázaly, že tyto mikroskopické kovové třísky se vyluhují do krevního oběhu a způsobují zvýšené hladiny kovových iontů. Další studie začaly poukazovat na to, že tkáně některých lidí jsou na tento sajrajt tak citlivé, že se jim tvoří pseudotumory, což jsou v podstatě velké pevné masy podrážděných tkání, z nichž některé mohou tlačit na důležité nervy. Nakonec genetické studie ukázaly, že nejenže tato tkáň byla viditelně nešťastná, ale buňky se kvůli opotřebovaným částicím poškozovaly na genetické úrovni.

Když to všechno poprvé vyšlo najevo, vypadalo to, že se to týká pouze boků MOM. Jak však ukazuje níže uvedený výzkum, problém opotřebitelných částic se týká všech vyráběných typů kyčelních kloubů.

ARMD – Adverse Reactions to Metal Debris

Než začneme, stojí za zmínku, že nyní existuje název pro naštvanou tkáň způsobenou opotřebitelnými částicemi. V jednom filmu z 90. let se do nesprávných rukou dostane hlavice z jaderné války a hlavní hrdina se dozví, že se tomu říká „zlomený šíp“. Na to reaguje slovy: „Nejsem si jistý, co je znepokojivější, jestli to, že jsme právě přišli o jadernou hlavici, nebo to, že pro to vlastně máte název“. Stejný pocit mám i ze skutečnosti, že komunita ortopedických kloubních náhrad má nyní název pro částice opotřebení, které u pacientů způsobují problémy.

Kromě zdůraznění výzkumu částic opotřebení se budu věnovat také trvanlivosti jednotlivých typů. Pojďme se tedy podívat, jak se v tomto minovém poli orientovat.

Přečtěte si o postupech Regenexx při onemocnění kyčelního kloubu.

Výzkum různých typů materiálů kyčelních náhrad – zaměřený na částice opotřebení a selhání zařízení

MOM neboli „kov na kov“

„Zlým hochem“ mezi typy kyčelních náhrad jsou jednoznačně kyčle MOM. Nejvtipnější je, že navzdory všem naprosto otřesným věcem, které byly o těchto zařízeních zveřejněny, lze na internetu stále najít inzeráty mnoha chirurgů, kteří je rádi implantují. Dělají to tak, že tvrdí, že se jedná o „minimálně invazivní“ kyčle. I když je na tomto nesmyslu malinké jádro pravdy (řezy potřebné k jejich implantaci jsou menší), na amputaci kloubu a vložení protézy není nic minimálně invazivního, ať už je to jakkoli. Navíc čím menší je zařízení, tím větší je problém s částicemi opotřebení.

Klouby MOM produkují lokálně kovové částice opotřebení, které se pak dostávají do krevního oběhu. Obecně platí, že menší kyčelní zařízení MOM (obvykle ta, která se používají pro ženy s malým rámem) mají vyšší pravděpodobnost produkce kovových částic opotřebení. Tato studie prokázala více kovových iontů v krvi u zařízení MOM ve srovnání s běžnými kyčelními protézami. Tato randomizovaná studie opět prokázala více kovových iontů v krvi žen s kyčelními náhradami MOM ve srovnání s konvenčními kyčelními náhradami, ale také zaznamenala, že se pseudotumory vyskytovaly jak v okolí těchto zařízení MOM, tak i konvenčnějších zařízení MOP. Tato nedávná studie ukázala, že kovové úlomky byly přítomny jak ve velkých, tak v malých zařízeních pro náhradu kyčelního kloubu MOM.

Nejnovější konsenzuální pokyny z roku 2015 nyní doporučují neprovádět náhradu kyčelního kloubu MOM u malých žen nebo u kohokoli se známou alergií na kovy. Nejnovější studie o kyčelních kloubech MOM a pseudotumorech dochází k závěru: „Nežádoucí reakce na kovové úlomky v kyčelních kloubech MOM nemusí být tak benigní, jak naznačovaly předchozí zprávy“. To není dobré.

Polyethylen a kov na polyethylenu (MOP)

Když jsem původně začal hledat tuto literaturu, myslel jsem si, že kyčle MOP mohou být z hlediska opotřebení částic lepší. Koneckonců zde nedochází k tření kovu o kov, ale obvykle kovu o plast. Mýlil jsem se však.

Abych viděl, jak špatné to může být s částicemi opotřebení MOP, nemusel jsem hledat daleko. Tato nedávná studie z roku 2014 ukázala strašlivý vedlejší účinek polyethylenu i kovových opotřebitelných částic, pseudotumor, který napadl vaginální tkáně ženy. Tato studie z roku 2015 byla velmi znepokojivá v tom, že srovnávala kyčle MOP s kyčlemi MOM s ohledem na množství kovů a poškození chromozomů v buňkách. Nemohla dospět k závěru, že jedna je lepší než druhá. Na základě této studie z roku 2014 se kyčle MOP opotřebovávají méně, ale jejich opotřebované částice způsobují o něco větší reakci tkání než kyčle MOM. To vše je v souladu s nedávnou studií, o které jsem psal na blogu a která ukázala, že běžné opotřebitelné částice polyethylenu snižují aktivitu kmenových buněk v kostní dřeni a svalech.

Pokud je v této kategorii jeden světlý bod, je to pravděpodobně novější vysoce zesíťovaný polyethylen (HCLP). Na základě této nedávné studie kyčle z HCLP produkovaly méně částic opotřebení než běžný polyethylen. V jiné studii ramenních náhrad se potvrdilo nižší množství úlomků u těchto zařízení. Kromě toho se na základě této studie z roku 2014 zdá, že zařízení z HCLP lépe odolávají neočekávanému opotřebení a selhání dílů.

Keramika na kovu (COM), keramika na keramice (COC), keramika na polyethylenu (COP)

Možná je keramika tou správnou cestou? Koneckonců, co by se mohlo pokazit na instalaci kyčelní náhrady vyrobené ze stejné látky jako jídelní talíře?

Tato randomizovaná studie z roku 2015 ukázala, že kyčle COM stále bohužel produkují kovové opotřebované částice, které končí v krevním oběhu. V této studii z roku 2015 lze nalézt některé dobré zprávy pro kyčle COM. Došla k závěru, že ačkoli v okolí těchto zařízení dochází k otokům, ve srovnání s minimálně invazivními kyčlemi MOM nebyly u kyčlí COM pozorovány žádné pseudotumory. Na základě této analýzy mnoha studií se však nezdá, že by COC měla ve srovnání s COP nějakou výhodu. Jaké je srovnání COM a COC? Na základě této studie se zdá, že keramika na kovu nemá stejnou trvanlivost jako keramika na keramice.

Je váš chirurg placen za propagaci určitého typu kyčelního kloubu?“

Jedním ze skutečných problémů při orientaci v tomto prostředí je, že bohužel zařízení pro kloubní náhrady jsou jednou z nejhorších oblastí payoly v medicíně. Vzhledem k tomu, že úhrady za chirurgické zákroky spojené s instalací a výměnou přístrojů klesly, mnozí chirurgové přišli na to, že si mohou udržet stabilní tok peněz tím, že budou brát peníze od výrobců přístrojů. To bylo v průběhu let předmětem mnoha žalob ministerstva spravedlnosti.

Velkým problémem pro pacienty je, jak poznat, zda jejich chirurg doporučuje kyčelní zařízení proto, že je skutečně považuje za nejlepší, nebo proto, že dostává zaplaceno od společnosti, která zařízení vyrábí. Tato webová stránka Propublica vám umožní prozkoumat platební historii vašeho chirurga.

Správná velikost je klíčová!

Z přehledu lékařských výzkumů na toto téma je zcela zřejmé, že špatná velikost kyčelního zařízení je obrovský problém z mnoha důvodů. Zaprvé se tím zkracuje životnost zařízení. A co je možná ještě důležitější, prakticky zaručuje více škodlivých částic opotřebení. A protože mluvíme o výměně kyčelního kloubu, je dobré přizpůsobení zdravému rozumu.

Vzhledem k modulární povaze těchto kyčelních zařízení a široké škále možností by se špatné přizpůsobení nikdy nemělo stát. Podle mých zkušeností však k problémům s padnutím hardwaru obvykle dochází, když operační sál a/nebo nemocnice nemají v den operace na skladě správnou velikost. Proto se předem dohodněte na velikosti komponent a ujistěte se, že personál překontroloval, zda má nemocnice tuto velikost na skladě.

Výsledek? Všechny náhrady kyčelního kloubu produkují opotřebitelné částice. Které je však nejlepší? Je jasné, že když se implantáty typu kov na kovu pokazí, může to dopadnout velmi špatně s lokální reakcí tkání, která může způsobit pseudotumory a vysoké hladiny kovových iontů v krvi. Pokud bych si měl nechat vyměnit kyčelní kloub, vyškrtl bych tento typ implantátu ze svého seznamu. Keramika stále produkuje opotřebitelné částice a u aktivního člověka má navíc problém s frakturami. Částice opotřebení polyethylenu v kyčelním kloubu MOP mohou být stejně špatné jako částice z kyčelního kloubu MOM. Vzhledem k tomu, že vysoce zesíťovaný polyetylen má nejméně částic opotřebení, je to pravděpodobně vítěz. Uvědomte si však, že o reakci tkání na zesíťovaný polyethylen toho není tolik známo, takže se toto doporučení může časem změnit. Navíc existují novější typy keramiky, které by po spojení s HCLP mohly produkovat méně úlomků.

Postup Regenexx-C není schválen americkým úřadem FDA a je nabízen pouze v zemích na základě licence, kde je kultivace expandovaných autologních buněk povolena prostřednictvím místních předpisů.

Hip