Materiale pentru înlocuirea șoldului – Un ghid complet pentru cele mai bune și cele mai proaste

Ne place să tratăm artrita de șold cu celule stem, dar, spre deosebire de alte zone pe care le tratăm, șoldurile cu artrită severă pot fi puțin mai greu de tratat. În aceste cazuri, fie recomandăm pacientului să treacă de la o procedură cu celule stem în aceeași zi la o procedură cu celule stem cultivate, fie, dacă artrita este foarte severă, vom împinge pacientul spre o înlocuire a șoldului.

După cum probabil vă puteți da seama, nu suntem în general în favoarea amputării unei articulații și a introducerii unei proteze, ceea ce înseamnă de fapt înlocuirea unei articulații până la urmă. Cu toate acestea, dacă trebuie să aveți una, care este cea mai bună opțiune? Săptămâna trecută i-am promis unui pacient că voi efectua o analiză a literaturii medicale și o voi posta, în încercarea de a încerca să răspund la întrebarea despre ce tip de dispozitiv este cel mai bun.

Trebuie să spun că, pe măsură ce îmi actualizam căutarea în literatura de specialitate a fenomenului particulelor de uzură (resturi din dispozitiv create de uzura normală) și a ravagiilor pe care acestea le provoacă, nu eram sigur ce anume voi găsi. Din păcate, lucrurile în acest departament s-au înrăutățit și nu s-au îmbunătățit.

Cele mai multe materiale diferite utilizate în dispozitivele de înlocuire a șoldului

Dispozitivele de înlocuire a șoldului se împart în câteva mari categorii:

Metal pe metal (MOM) – Acestea sunt ceea ce par a fi. Atât soclul cât și bila sunt fabricate din oțel inoxidabil, titan, crom, cobalt sau o combinație a acestora. Un subtip de șold MOM este un model minim invaziv care, de obicei, are dimensiuni mai mici, astfel încât poate fi instalat cu o incizie mai mică.

Polietilenă și metal pe polietilenă (MOP) – Polietilena este practic plastic, astfel încât aceste șolduri au de obicei piese structurale metalice și o căptușeală din plastic unde se întâlnesc bila și soclul. Ele pot avea, de asemenea, o bilă metalică care se întâlnește cu o căptușeală din plastic pentru soclu. Un subtip de șold din polietilenă este realizat cu un plastic mai nou numit polietilenă reticulată, care este mai durabil.

Ceramică pe metal (COM), ceramică pe ceramică (COC), ceramică pe polietilenă (COP) – Șoldurile din ceramică sunt realizate din versiuni specializate și mai durabile ale aceluiași tip de material din care sunt realizate farfuriile și bolurile. Există versiuni ceramică pe metal, ceramică pe ceramică și ceramică pe polietilenă. În timp ce acestea sunt durabile, ele pot fi vulnerabile la fractură și rupere în cazul unor tensiuni mari.

Părți de uzură

Dacă, din anumite motive, aș avea nevoie de o înlocuire a șoldului, cea mai mare îngrijorare a mea ar fi particulele de uzură. Acest fenomen a ieșit la iveală pentru prima dată în urmă cu aproximativ 5 – 7 ani, când chirurgii au început să înlocuiască primele șolduri metalice pe metal (MOM) uzate sau care au eșuat. Ceea ce au găsit la unii pacienți a fost înfricoșător. Practic, întreaga zonă aflată direct în jurul dispozitivului de înlocuire a șoldului se transformase într-o masă de mâzgă neagră.

Apoi au fost publicate studii care arătau că acele așchii microscopice de metal se prelingeau în fluxul sanguin și provocau niveluri ridicate de ioni metalici. Alte studii suplimentare au început să arate că țesuturile unor oameni erau atât de sensibile la acest gunoi încât formau pseudotumori, care sunt practic mase mari și solide de țesuturi iritate, dintre care unele puteau apăsa pe nervi importanți. În cele din urmă, studiile genetice au arătat că nu numai că acest țesut era vizibil nefericit, dar celulele erau deteriorate la nivel genetic de particulele de uzură.

Când toate acestea au ieșit la iveală pentru prima dată, se părea că doar șoldurile MOM erau implicate. Cu toate acestea, după cum arată cercetările de mai jos, problema particulelor de uzură se extinde la fiecare tip de șold fabricat.

ARMD – Reacții adverse la resturi metalice

Înainte de a începe, merită menționat faptul că există acum un nume pentru țesuturile enervate cauzate de particulele de uzură. Într-un film din anii ’90, un cap de război nuclear cade pe mâini nepotrivite, iar personajul principal este informat că acest lucru se numește „Broken Arrow”. El răspunde în felul următor: „Nu sunt sigur ce este mai deranjant, faptul că tocmai am pierdut un focos nuclear sau faptul că tu chiar ai un nume pentru asta”. Am aceeași părere despre faptul că comunitatea ortopedică de înlocuire a articulațiilor are acum un nume pentru particulele de uzură care cauzează probleme la pacienți.

În plus față de evidențierea cercetărilor privind particulele de uzură, voi analiza și durabilitatea fiecărui tip. Așadar, haideți să vedem cum să navigăm pe acest câmp minat.

Aflați despre procedurile Regenexx pentru afecțiunile șoldului.

Cercetarea privind diferitele tipuri de materiale de înlocuire a șoldului – axată pe particulele de uzură și defectarea dispozitivului

MOM sau „Metal pe metal”

„Băiatul rău” al tipurilor de înlocuire a șoldului este în mod clar șoldul MOM. Cel mai amuzant lucru este că, în ciuda tuturor lucrurilor absolut îngrozitoare publicate despre aceste dispozitive, puteți găsi în continuare anunțuri pe internet pentru mulți chirurgi care vor fi fericiți să le implanteze. Aceștia fac acest lucru susținând că acestea sunt șolduri „minim invazive”. Deși există un mic sâmbure de adevăr în aceste prostii (inciziile necesare pentru a le implanta sunt mai mici), nu există nimic minim invaziv în a amputa o articulație și a introduce o proteză, indiferent de modul în care se face acest lucru. În plus, cu cât dispozitivul este mai mic, cu atât mai mare este problema particulelor de uzură.

Cu cât este mai mic dispozitivul, cu atât mai mare este problema particulelor de uzură din metal la nivel local, care sunt apoi preluate în fluxul sanguin. În general, dispozitivele de șold MOM mai mici (de obicei cele utilizate pentru femeile cu cadru mic) au o probabilitate mai mare de a produce particule metalice de uzură. Acest studiu a arătat mai mulți ioni de metal în sânge în cazul dispozitivelor MOM în comparație cu protezele convenționale de înlocuire a șoldului. Acest studiu randomizat a demonstrat din nou mai mulți ioni de metal în sângele femeilor cu proteze de șold MOM în comparație cu protezele de șold convenționale, dar a observat, de asemenea, că au apărut pseudotumori atât în jurul acestor dispozitive MOM, cât și în jurul dispozitivelor MOP mai convenționale. Acest studiu recent a arătat că resturile de metal au fost prezente atât în dispozitivele de înlocuire a șoldului MOM mari, cât și în cele mici.

Cele mai recente orientări de consens din 2015 sunt acum de a nu efectua o înlocuire de șold MOM la femeile mici sau la orice persoană cu o alergie cunoscută la metale. Cel mai recent studiu privind șoldurile MOM și pseudotumorile concluzionează: „Este posibil ca reacțiile adverse la resturile metalice din șoldurile MOM să nu fie atât de benigne pe cât au sugerat rapoartele anterioare”. Nu e bine.

Polietilenă și metal pe polietilenă (MOP)

Când am început inițial această căutare de literatură, am crezut că șoldurile MOP ar putea fi mai bune în departamentul particulelor de uzură. La urma urmei, nu aveți metalul care se freacă de metal pe metal, ci, de obicei, metal pe plastic. Cu toate acestea, m-am înșelat.

Pentru a vedea cât de rău pot deveni lucrurile cu particulele de uzură MOP, nu a trebuit să caut prea mult. Acest studiu recent din 2014 a arătat un efect secundar îngrozitor al particulelor de uzură atât din polietilenă, cât și din metal, un pseudotumor care a invadat țesuturile vaginale ale unei femei. Acest studiu din 2015 a fost foarte îngrijorător prin faptul că a comparat șoldurile MOP cu șoldurile MOM în ceea ce privește nivelurile de metal și deteriorarea cromozomilor din celule. Nu a putut concluziona că una era mai bună decât cealaltă. Pe baza acestui studiu din 2014, șoldurile MOP se uzează mai puțin, dar particulele lor de uzură produc o reacție tisulară ușor mai mare decât șoldurile MOM. Toate acestea sunt în concordanță cu un studiu recent despre care am scris pe blog, care arată că particulele de uzură din polietilenă convențională au redus activitatea celulelor stem în măduva osoasă și în mușchi.

Dacă există o pată luminoasă în această categorie, este probabil cea mai nouă polietilenă înalt reticulată (HCLP). Pe baza acestui studiu recent, șoldurile HCLP au produs mai puține particule de uzură decât polietilena obișnuită. Într-un alt studiu al dispozitivelor de înlocuire a umărului, s-au confirmat resturile mai mici pentru aceste dispozitive. În plus, pe baza acestui studiu din 2014, dispozitivele HCLP par să reziste mai bine la uzura neașteptată și la defectarea pieselor.

Ceramică pe metal (COM), ceramică pe ceramică (COC), ceramică pe polietilenă (COP)

Poate că ceramica este calea de urmat? La urma urmei, ce ar putea merge prost dacă se instalează un dispozitiv de înlocuire a șoldului fabricat din aceeași substanță ca și farfuriile de cină?

Acest studiu randomizat din 2015 a arătat că șoldurile COM încă produc, în mod regretabil, particule metalice de uzură care ajung în fluxul sanguin. Unele vești bune pentru șoldurile COM ar putea fi găsite în acest studiu din 2015. Acesta a concluzionat că, deși a existat o umflătură în jurul acestor dispozitive, în comparație cu șoldurile MOM minim invazive, nu au fost observate pseudotumori la șoldurile COM. Cu toate acestea, pe baza acestei analize a multor studii, nu pare să existe niciun avantaj al COC în comparație cu COP. Cum se compară COM și COC? Ceramica pe metal nu pare să aibă aceeași durabilitate ca și ceramica pe ceramică, pe baza acestui studiu.

Chirurgul dumneavoastră este plătit pentru a promova un anumit tip de șold?

Una dintre provocările reale în navigarea în acest peisaj este că, din păcate, dispozitivele de înlocuire a articulațiilor au fost unul dintre cele mai grave domenii de plată din medicină. Pe măsură ce rambursările au scăzut pentru procedurile chirurgicale de instalare și înlocuire a dispozitivelor, mulți chirurgi și-au dat seama că își pot menține fluxul de numerar stabil luând bani de la producătorii de dispozitive. Acest lucru a fost subiectul multor procese intentate de Departamentul de Justiție de-a lungul anilor.

Grea problemă pentru pacienți este cum să știe dacă chirurgul lor recomandă un dispozitiv pentru șold pentru că într-adevăr consideră că este cel mai bun, sau pentru că este plătit de compania care produce dispozitivul. Acest site web al Propublica vă va permite să cercetați istoricul plăților chirurgului dumneavoastră.

Dimensionarea corectă este esențială!

Este foarte clar, în urma analizei cercetărilor medicale pe această temă, că un dispozitiv de șold prost dimensionat este o problemă uriașă din mai multe motive. În primul rând, va reduce longevitatea dispozitivului. Poate și mai important, garantează practic mai multe particule de uzură dăunătoare. Și, din moment ce vorbim despre înlocuirea șoldului, o potrivire bună este de bun simț.

Datorită naturii modulare a acestor dispozitive de șold și a gamei largi de opțiuni, o potrivire necorespunzătoare nu ar trebui să se întâmple niciodată. Cu toate acestea, din experiența mea, problemele de potrivire a hardware-ului apar, de obicei, atunci când sala de operație și/sau spitalul nu au în stoc dimensiunea corectă în ziua operației. Așadar, conveniți dinainte asupra mărimii componentelor și asigurați-vă că personalul a verificat de două ori pentru a se asigura că spitalul are acea mărime în stoc.

Succesul? Toate dispozitivele de înlocuire a șoldului produc particule de uzură. Dar care este cel mai bun? Este clar că atunci când implanturile metal pe metal se strică, lucrurile pot merge foarte rău, cu o reacție locală a țesuturilor care poate provoca pseudotumori și niveluri ridicate de ioni metalici în sânge. Dacă ar trebui să-mi înlocuiesc șoldul, aș tăia acest tip de implant de pe lista mea. Ceramica produce în continuare particule de uzură și are și problema suplimentară a fracturării la o persoană activă. Particulele de uzură din polietilenă dintr-un șold MOP pot fi la fel de rele ca și cele de la un șold MOM. Având în vedere că polietilena puternic reticulată are cele mai puține particule de uzură, aceasta este probabil câștigătoarea. Cu toate acestea, rețineți că nu se cunosc atât de multe despre reacția țesuturilor la polietilena reticulată, astfel încât această recomandare se poate schimba în timp. În plus, există tipuri mai noi de ceramică care, odată împerecheată cu HCLP, ar putea produce mai puține resturi.

Procedura Regenexx-C nu este aprobată de FDA din SUA și este oferită doar în țările prin licență, unde cultura de celule autologe extinse este permisă prin reglementări locale.