Till redaktören
Där utbrottet av pandemin med coronavirus 2019 (COVID-19) den 17 april 2020 har orsakat mer än 2.0 miljoner infektioner och 130 000 dödsfall.1 Aktuell forskning tyder på att fetma är en hög riskfaktor för allvarlighetsgraden av COVID-19 hos vuxna.2 Det saknas dock relevanta bevis bland barn.
Aktuella bevis tyder på att viruset också kan påverka extrapulmonala organ negativt, t.ex. levern.3 Det är möjligt att vissa skillnader i COVID-19-relaterade onormala leverenzymer också kan finnas mellan den vuxna och den pediatriska infekterade populationen. Hittills är de samlade uppgifterna om onormala leverenzymer hos barn med COVID-19 sällsynta. I denna artikel sammanfattas resultaten av en narrativ litteraturgenomgång av den nuvarande kunskapen om COVID-19-relaterade onormala leverenzymer hos barn.
Vi sökte i PubMed-databasen efter relevanta studier publicerade fram till den 29 mars 2020 för pediatriska patienter (i åldern <18 år) med laboratoriebekräftad COVID-19, inklusive sju fallrapporter och sju fallserieartiklar (kompletterande material 1). ”Newborn/child/pediatric and COVID-19/SARS-CoV-2” som nyckelord i litteratursökningen. Dessutom inkluderade vi sju pediatriska patienter från vårt center (tabell 1). Bland de 280 (165 pojkar, 58,9 % av det totala antalet) fallen av barn med COVID-19 varierade åldern från nyfödda spädbarn till 17 år. Som framgår av tabellen var den totala prevalensen cirka 29 %, även om COVID-19-relaterad möjlig leverpåverkan i den stora majoriteten av dessa pediatriska fall visade sig vara lindrig, var den totala prevalensen cirka 29 %. Av de 32 fall för vilka specifika uppgifter finns tillgängliga hade 5 (15,6 %) onormalt ALT (tabell 1).
| Litteraturnr | Författare | Land (provins) | Sampelstorlek (n) | Fallnr. | Abnormalt AST (n, %) | AST (U/L) | Abnormalt ALT (n, %) | ALT (U/L) | Manligt kön, n (%) | Ålder | Kritiskt sjuka fall, n (%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Fallserie | ||||||||||||
| 1 | Xia W | Kina (Hubei) | 20 | – | NA | NA | 5 (25.0%) | NA | 13 (65.0%) | 2y1.5 m (1d-14.6y) | NA | |
| 2 | Lu X | China (Hubei) | 171 | – | 25 (14,6 %) | 30 (24-42)cc Median och interkvartilområde. | 21 (12,3 %) | 15 (11-27)cc Median och interkvartilområde. | 104 (60,8%) | 6,7y (1d-15y) | 3 (1.7%)1 Död | |
| 3 | Wang D | Kina (multicenter) | 31 | – | – | 6/27 (22,2%)ad Dessa fall var alla COVID-19 gravida kvinnor som föddes på sjukhus. Innan dessa barn föddes hade de gravida mödrarna diagnostiserats med SARS-COV-2-infektion, så vi beräknade åldern på dessa spädbarn som 1 dag. | – | 15 (43.4%) | 7.1y (6 m-17y) | 0 (0%) | ||
| 4 | Zheng F | China (Hubei) | 25 | – | NA | NA | NA | 12 (10-13)ca Författaren beskrev det helt enkelt som onormal leverfunktion, utan att särskilt skilja mellan AST och ALT. | 14 (56,0 %) | 3y (3 m-14y) | 2 (8.0%) | |
| 1 | NA | 12 | Man | 8 m | Ja | |||||||
| 2 | NA | 20 | Kvinna | 1y | Ja | |||||||
| 5 | Cai J | China (Multi-center) | 10 | 1 | 33 | 17 | Man | 7y | NO | |||
| 2 | 21.4 | 7.7 | Kvinna | 10.9år | NO | |||||||
| 3 | 27.5 | 19.8 | Kvinna | 10.9år | NO | |||||||
| 4 | 19.7 | 26.2 | Man | 9y | NO | |||||||
| 5 | 142 | 100 | Kvinna | 7 m | NO | |||||||
| 6 | 24.5 | 13.6 | kvinna | 6år | NO | |||||||
| 7 | 51 | 40 | kvinna | 3 m | NO | |||||||
| 8 | 28 | 19 | Kvinnlig | 4år | NO | |||||||
| 9 | 20 | 18 | Manlig | 8år | NO | |||||||
| 10 | 34 | 14 | Man | 5år | NO | |||||||
| 6 | Liu W | China (Hubei) | 6 | 1 | 45 | 6 | kvinna | 3y | Ja | |||
| 2 | 30 | 14 | kvinna | 7år | nej | |||||||
| 3 | 42 | 11 | kvinna | 3år | nej | |||||||
| 4 | 64 | 23 | Man | 1år | NO | |||||||
| 5 | 36 | 43 | Kvinnan | 3år | NO | |||||||
| 6 | 37 | 15 | Man | 4år | NO | |||||||
| 7 | Zeng L | Kina (Hubei) | 3 | 1 | 8 | 11 | Man | 1ddd Dessa fall var alla COVID-19 gravida kvinnor som fötts på sjukhus. Innan dessa barn föddes hade de gravida mödrarna diagnostiserats med SARS-COV-2-infektion, så vi beräknade åldern på dessa spädbarn som 1 dag. | NO | |||
| 2 | 24 | 17 | Man | 1ddd Dessa fall var alla COVID-19 gravida kvinnor som föddes på sjukhus. Innan dessa barn föddes hade de gravida mödrarna diagnostiserats med SARS-COV-2-infektion, så vi beräknade åldern på dessa spädbarn som 1 dag. | NO | |||||||
| 3 | 63 | 88 | Man | 1ddd Dessa fall var alla COVID-19 gravida kvinnor som föddes på sjukhus. Innan dessa barn föddes hade de gravida mödrarna diagnostiserats med SARS-COV-2-infektion, så vi beräknade åldern på dessa spädbarn som 1 dag. | YESbb Gestationsålder: 31wk + 2d, mekanisk ventilation för akut andningsnödsyndrom. | |||||||
| Fallrapporter | ||||||||||||
| 8 | Cui Y | Kina (Guizhou) | 1 | – | – | 100 | – | 84 | Kvinna | 55d | Ja | |
| 9 | Wang S | Kina (Hubei) | 1 | – | – | – | 143 | – | NA | Man | 1ddd Dessa fall var alla COVID-19 gravida kvinnor som fötts på sjukhus. Innan dessa barn föddes hade de gravida mödrarna diagnostiserats med SARS-COV-2-infektion, så vi beräknade åldern på dessa spädbarn som 1 dag. | NO |
| 10 | Chen F | Kina (Hubei) | 1 | – | – | Normal | – | Normal | Man | 13 m | Ja | |
| 11 | Zeng LK | Kina (Hubei) | 1 | – | – | – | Normal | – | Normal | Manlig | 17d | NO |
| 12 | Dong L | Kina (Hubei) | 1 | – | – | 65 | – | 11 | Female | 1ddd Dessa fall var alla COVID-19 gravida kvinnor som fötts på sjukhus. Innan dessa barn föddes hade de gravida mödrarna diagnostiserats med SARS-COV-2-infektion, så vi beräknade åldern på dessa spädbarn som 1 dag. | NO | |
| 13 | Chan JF | China (Guangdong-Shenzhen) | 1 | – | – | – | 28,2 | – | 23.9 | Man | 10år | NO |
| 14 | Le HT | Vietnam | 1 | – | 59.9 | 34.8 | Kvinnlig | 3 m | NO | |||
| 15 | Fall från vårt center | Kina. (Zhejiang-Wenzhou) | 7 | 1 | 24 | 13 | Man | 11y | NO | |||
| 2 | 20 | 22 | Man | 10år | NO | |||||||
| 3 | 21 | 16 | Man | 13år | NO | |||||||
| 4 | 32 | 12 | Kvinna | 5år | NO | |||||||
| 5 | 15 | 10 | Man | 16år | NO | |||||||
| 6 | 16 | 14 | Female | 14y | NO | |||||||
| 7 | 35 | 77 | Man | 10y | NO | |||||||
- Förkortningar: AST: aspartataminotransferas, ALT: alaninaminotransferas, GGT: glutamyltranspeptidas, y: år, m: månader, d: dagar, NA: ej tillgängligt. Den litteratur som citeras i denna tabell visas i tilläggsmaterial 1.
- a Författaren beskrev det helt enkelt som onormal leverfunktion, utan specifik distinktion mellan AST och ALT.
- b Gestationsålder: 31wk + 2d, mekanisk ventilation för akut andningsnödsyndrom.
- c Median och interkvartilområde.
- d Dessa fall var alla COVID-19 gravida kvinnor som föddes på sjukhus. Innan dessa barn föddes hade de gravida mödrarna diagnostiserats med SARS-COV-2-infektion, så vi beräknade åldern på dessa spädbarn som 1 dag.
Utifrån våra uppgifter verkar det som om det kan finnas vissa skillnader i COVID-19-relaterade onormala leverenzymer mellan infekterade vuxna och barn. Bevis hos vuxna patienter tyder på att förekomsten av COVID-19-relaterade onormala leverenzymer är vanligare hos män,3 denna ökning av onormala leverenzymer finns inte hos barn (tabell 1). Även om det är annorlunda att vara säker på om könsskillnader i risken för onormala leverenzymer förekommer hos barn med tanke på den lilla urvalsstorleken, är det också möjligt att spekulera i att det finns vissa skyddsmekanismer mot COVID-19 hos barn. I vår studie visade sig COVID-19-relaterad möjlig leverinvolvering vara vanligare bland barn i åldern 0-3 år än bland barn i åldern >3 år (91,7 % jämfört med 26,1 %, P < 0-001). Fyra av fem barn med onormala ALT-koncentrationer var 0-3 år gamla. Det kan spekuleras att en mer omogen lever predisponerar för högre risk för onormala leverenzymer bland barn i åldern <3 år som infekterats med SARS-CoV-2, även om ytterligare forskning krävs för att bekräfta denna hypotes.
Och även om det är möjligt att SARS-Cov-2 kan orsaka leverskador genom att virusets ACE-2-receptor binder viruset till gallgångens epitelceller,3 finns det ännu inte några tydliga bevis för att stödja denna uppfattning hos barn hittills.
Abnormala leverenzymer hos vuxna patienter främjas sannolikt av frisättningen av inflammatoriska cytokiner som en följd av SARS-CoV-2-infektion.4 Omvänt, i pediatriska COVID-19-rapporter, är ökande nivåer av interleukin (IL)-6 och IL-10 i serum också förknippade med större COVID-19-sjukdomsgrad, även om nivåerna av dessa cytokiner inte skiljer sig signifikant mellan infekterade barn med och utan förhöjda serumleverenzymer (kompletterande material). Detta tyder på att interleukiner inte spelar någon nyckelroll i COVID-19-relaterade onormala leverenzymer bland pediatriska patienter.
Och även om det för närvarande inte finns någon riktad antiviral behandling för COVID-19 har många infekterade patienter behandlats med vissa antivirala läkemedel, som kan ha hepatotoxiska effekter.3 Medan COVID-19-relaterade onormala leverenzymer vanligen observeras hos vuxna patienter under deras andra vecka av sjukhusvistelse,5 uppvisar pediatriska patienter vanligen förhöjda serumlevernzymer vid sjukhusvistelse. Detta tyder på att läkemedelsinducerade onormala leverenzymer bland infekterade barn är mindre sannolika än hos vuxna. Ett viktigt symtom på COVID-19-sjukdom är dock feber och det är en allmänt accepterad praxis att ge barn paracetamol för att kontrollera febern före intagningen. Därför kan vi inte helt utesluta möjligheten att en eventuell AST/ALT-avvikelse orsakas av paracetamoltillförsel hos barn.
Sammanfattningsvis är förekomsten av milda COVID-19-relaterade onormala leverenzymer inte ovanlig bland infekterade barn och nyfödda spädbarn. Eftersom SARS-CoV-2-infektion sannolikt kommer att kvarstå i den allmänna befolkningen över hela världen bör läkare vara medvetna om att även yngre barn kan drabbas av COVID-19-relaterade onormala leverenzymer. Även om preliminära bevis tyder på att COVID-19-relaterade onormala leverenzymer hos pediatriska patienter kanske inte har samma underliggande mekanismer som hos vuxna, behövs det definitivt ytterligare mekanistiska studier för att bättre förstå dessa observationer. Denna studie ger mer data till International Child Liver Injury Study som samfinansieras av NASPGHAN/TTS/ans SPLIT (https://covid19.cac.queensu.ca/PRAQ/surveys/index.php?s=9ATXNW7W3H).