¿Qué ocurre con el tiroides en el síndrome de ovario poliquístico?
La prevalencia de la disfunción tiroidea subclínica en la población general se ha estimado en torno al 10%, pero en la edad reproductiva esta prevalencia es considerablemente baja, del 4 al 6%. En los últimos años, varias publicaciones han informado de una mayor incidencia de trastornos tiroideos en mujeres con SOP. Sinha et al. compararon 80 mujeres con SOP con 80 controles y encontraron una prevalencia significativamente mayor de bocio (27,5% frente a 7,5%) y de hipotiroidismo subclínico (22,5% frente a 8,75%) en las pacientes con SOP en comparación con los controles. En otro estudio realizado en mujeres jóvenes con SOP se encontró que la prevalencia de hipotiroidismo subclínico (definido como TSH > 4,5 μIU/ml) era del 11,3% (nivel medio de TSH de 6,1 ± 1,2 mIU/L). No hubo diferencias en los dos grupos (con o sin hipotiroidismo subclínico) con respecto al IMC, el perímetro de la cintura o la puntuación de Ferriman-Gallwey. Se observó que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) era significativamente mayor en la cohorte con hipotiroidismo subclínico.
La vía fisiopatológica que conecta estos dos trastornos no ha sido claramente delineada hasta ahora. La conexión más obvia, quizás, es el aumento del IMC y la resistencia a la insulina comunes a ambas afecciones. El aumento del IMC es una parte integral del SOP y se observa en una gran mayoría (54-68%) de estos casos. El vínculo entre las funciones tiroideas y la obesidad es de nuevo interesante, con mecanismos fisiopatológicos poco claros; sin embargo, hay pruebas suficientes para afirmar que la TSH es mayor en las personas con un IMC elevado. El vínculo propuesto se representa en la figura 2. La obesidad se asocia a un entorno alterado con aumento de los marcadores proinflamatorios y aumento de la resistencia a la insulina. Esto, a través de mecanismos no definidos, conduce a una disminución de la actividad de la deiodinasa-2 a nivel hipofisario, lo que resulta en una deficiencia relativa de T3 y un aumento de los niveles de TSH. Se ha hipotetizado otra vía, basada en la leptina, para explicar esta observación. Se ha propuesto que el aumento de la leptina en la obesidad actúa directamente sobre el hipotálamo, dando lugar a un aumento de la secreción de TRH. Los niveles elevados de TSH, con cualquiera de estas dos vías, actúan sobre los adipocitos para aumentar su proliferación. En estudios de cultivo, se ha demostrado que la TSH aumenta la proliferación de los adipocitos, así como la producción de marcadores proinflamatorios de los adipocitos, actuando sobre los receptores de TSH presentes en los adipocitos. Muscogiuri et al. estudiaron recientemente a 60 sujetos eutiroideos para encontrar una correlación de la TSH (con en rango normal) con el tejido adiposo o la resistencia a la insulina. En el análisis univariante, tanto la adiposidad como la resistencia a la insulina se asociaron significativamente con el aumento de la TSH, pero tras la regresión multivariante, se encontró que el volumen de tejido adiposo visceral era el único predictor de la TSH (P = 0,01). Otra observación interesante sobre el efecto reductor de la TSH de la metformina se ha comunicado tanto en la población con SOP como en la que no lo tiene. Se ha demostrado que la metformina reduce la TSH en personas con hipotiroidismo clínico y subclínico, pero no en personas eutiroideas. Sin embargo, no hay suficientes pruebas que sugieran que este efecto reductor de la TSH de la metformina esté mediado por la disminución de la resistencia a la insulina. Se han propuesto como posibles explicaciones un cambio en la afinidad o en el número de receptores de TSH; un aumento del tono dopaminérgico central y un efecto directo de la metformina sobre la regulación de la TSH.
Hipótesis que relaciona la adiposidad y la elevación de la hormona estimulante de la tiroides
El escollo de esta vía es que no explica el aumento de la incidencia de la autoinmunidad tiroidea en pacientes con SOP. La autoinmunidad tiroidea está aumentada en pacientes con SOP. Las mujeres con SOP tienen mayores niveles de anticuerpos tiroideos, mayores volúmenes tiroideos y sus tiroides son más hipoecogénicas (compatibles con tiroiditis) en comparación con los controles. Se ha demostrado que los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) están presentes en el 27% de las pacientes en comparación con el 8% de los controles.
¿Estamos en lo cierto al afirmar, por tanto, que las mujeres con SOP están más predispuestas a las enfermedades autoinmunes? Parece que hay cierta base teórica para esta afirmación. Se sabe que el SOP es un estado hiperestrogénico. El hiperestrogenismo se ha propuesto como una explicación de la aparición de un mayor número de enfermedades autoinmunes en las mujeres en comparación con los hombres. Los receptores de estrógeno tienen una acción proliferativa en los linfocitos B y los receptores de estrógeno también están presentes en las células T, así como en los macrófagos.
De hecho, hay algunos informes sobre el aumento de la autoinmunidad en pacientes con SOP hacia otros órganos además del tiroides. Los anticuerpos antiováricos positivos para al menos un isotipo (IgG – 27%, IgA – 3%, IgM – 27%) estaban presentes en 15 (44%) de 34 de las mujeres con SOP. En otro estudio en el que se comparó a 109 mujeres con SOP con 109 controles sanos de la misma edad, las mujeres con SOP presentaban niveles séricos significativamente elevados de anticuerpos antihistona y antiácido desoxirribonucleico de doble cadena, mientras que los niveles séricos de anticuerpos antinucleares (ANA) y antinucleoalgunos eran similares. Un estudio más reciente ha informado de la positividad de los ANA en el 8,6% de las pacientes con SOP, mientras que en el grupo de control ninguno fue positivo. También se han notificado niveles elevados de anticuerpos contra el músculo liso. Teniendo en cuenta estos datos y también los numerosos informes sobre el aumento de la autoinmunidad tiroidea, ya no se puede ignorar ni refutar el aumento de la incidencia de la autoinmunidad tiroidea. Hasta ahora, la explicación fisiopatológica de este fenómeno no está clara. Parece que existe una compleja interacción entre el SOP, la adiposidad, la disfunción tiroidea y la autoinmunidad, que produce diferentes cuadros clínicos, todos ellos pertenecientes a diferentes partes de un amplio espectro. La contribución relativa de cada aspecto, a la propagación de otros factores, así como la dirección de la causalidad, está lejos de ser segura. Una relación multidireccional parece ser la mejor explicación hasta el momento.
Esta relación se ha complicado aún más por el informe de la vinculación entre la autoinmunidad y la adiposidad. En el estudio British Birth Cohort de 1946 del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido, los anticuerpos anti-TPO positivos entre las mujeres de 60 a 64 años se asociaron positivamente con el peso corporal en la infancia, el sobrepeso en la infancia, el IMC en la edad adulta, así como el aumento de peso en la infancia entre 0 y 14 años. Se ha propuesto una explicación interesante a través de la vía de la leptina, pero necesita una mayor elucidación. El aumento de la leptina, como resultado del aumento de la adiposidad, aumenta la secreción de TRH del hipotálamo a través del factor Janus activating kinase-2/signal transducer and activator of transcription 3. El aumento de la TSH vuelve a inducir la proliferación de adipocitos a través de los receptores de TSH en los adipocitos. La leptina también media en la autoinmunidad al inducir preferentemente las células T efectoras y regular a la baja las células T reguladoras.
Vía compleja que vincula la adiposidad con la elevación de la hormona estimulante de la tiroides, así como la autoinmunidad, a través de la leptina
Las implicaciones del hipotiroidismo subclínico o de la autoinmunidad tiroidea en pacientes con SOP son todavía un trabajo en curso. Los estudios han informado de la alteración de los parámetros lipídicos, como el aumento de las LDL y los triglicéridos, en pacientes con SOP con hipotiroidismo subclínico, pero se carece de un seguimiento a largo plazo. Hay informes contradictorios sobre el empeoramiento de la resistencia a la insulina en estas pacientes.