Un reciente artículo del Boston Globe presenta una imagen inquietante de las pruebas prenatales, en un reportaje que describe cómo «Las pruebas prenatales sobrevaloradas incitan a algunas a elegir el aborto.» El artículo continúa hablando del cribado prenatal con ADN libre de células, y presentando una serie de casos de pacientes en los que la prueba de cribado indicaba que un paciente tenía un alto riesgo de aneuploidía cuando, en realidad, el feto era normal.
Es importante que los proveedores recuerden que el ADN libre de células es una prueba de cribado y no tiene la precisión diagnóstica de la amniocentesis. Por su propia naturaleza, una prueba de cribado no indica con un 100% de certeza si un feto estará o no afectado por un determinado trastorno. Lamentablemente, en parte debido a lo mucho que está en juego en este mercado tan competitivo, las pruebas se presentan como si tuvieran una precisión del >99%, la misma precisión que se utiliza para describir la amniocentesis y la CVS.
Aunque las tasas de detección de la trisomía 21 son muy altas, y la tasa de falsos positivos es muy baja, la prueba es menos precisa y eficaz para la detección de otros trastornos como la trisomía 18. De hecho, la mayoría de las historias de pacientes que aparecen en el artículo se refieren a pruebas falsas positivas y falsas negativas para la trisomía 18, no para la trisomía 21.
Como proveedores, es nuestra responsabilidad entender las características de las pruebas que solicitamos e interpretamos para nuestros pacientes. Lo ideal es que los pacientes se reúnan con un asesor genético antes de realizar la prueba de ADNc. Los proveedores deben revisar los siguientes puntos clave con los pacientes:
- Las pruebas de ADNc son pruebas de cribado, no de diagnóstico.
- Los resultados anormales deben confirmarse con pruebas diagnósticas mediante CVS o amniocentesis antes de emprender una acción irreversible, como la interrupción del embarazo.
- Aunque las pruebas de ADNc tienen una mayor sensibilidad y especificidad que el cribado sérico tradicional, siguen produciéndose falsos positivos y falsos negativos.
- La probabilidad de que una paciente con un ADNc positivo tenga un feto afectado -el valor predictivo positivo- es menor si su riesgo de base es bajo. Para las mujeres de bajo riesgo y para los trastornos raros, es más probable que una prueba positiva sea un falso positivo.
- La prueba de ADNcf no se recomienda, por tanto, para las mujeres de bajo riesgo.
- Debido a que el riesgo de fondo para las microdeleciones es extremadamente bajo, se asocia una alta tasa de falsos positivos con las microdeleciones detectadas por el ADNcf.
- Los servicios de asesoramiento genético son una parte importante a la hora de proporcionar información en la atención a los pacientes. La SMFM recomienda a los pagadores que proporcionen un reembolso adecuado por estos servicios para ofrecer una atención ideal a los pacientes.
Las empresas que ofrecen cfDNA deben tomar medidas para garantizar que los proveedores y los pacientes interpreten los resultados de las pruebas correctamente. La Sociedad sugiere los siguientes pasos:
- Los resultados de las pruebas deberían notificarse con un valor predictivo positivo o un riesgo específico para el paciente, como se hace con el cribado tradicional en suero.
- Dado el riesgo de falsos positivos con el cribado de trastornos raros como las microdeleciones, estas pruebas deberían ofrecerse como opciones «opt-in», en lugar de «opt-out», idealmente sólo tras el asesoramiento de un consejero genético.
Se necesita investigación adicional para determinar la mejor manera de utilizar esta nueva tecnología:
- Se necesita una vigilancia posterior a la comercialización para cuantificar la comprensión de los pacientes y proveedores de las pruebas de ADNc y el impacto de esta tecnología en las familias.
- Los estudios deben evaluar el impacto de los materiales de marketing en la comprensión de estas pruebas por parte de pacientes y proveedores.
- Se necesitan más investigaciones para determinar qué técnicas de asesoramiento y herramientas educativas optimizan la comprensión de los pacientes y minimizan la morbilidad de los resultados falsos positivos y falsos negativos.
La Sociedad de Medicina Materno-Fetal ha declarado que todos los resultados positivos del cribado de ADN libre de células requieren un diagnóstico confirmatorio antes de emprender una acción irreversible, como la interrupción del embarazo. Además, la SMFM ha indicado que la prueba de ADN libre de células es una buena prueba de cribado para las mujeres de alto riesgo, pero que la prueba no se recomienda actualmente para las pacientes de bajo riesgo. Cualquier prueba de cribado tendrá un rendimiento diferente en función del riesgo de fondo, y en las pacientes de bajo riesgo las tasas de aneuploidía son muy bajas. Por lo tanto, es más probable que una prueba positiva sea un falso positivo.
Esto quedó demostrado en un artículo de este año sobre el cfDNA en pacientes de bajo riesgo (Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808) en el que se descubrió que el valor predictivo positivo del cfDNA era inferior al 50% en pacientes de bajo riesgo, es decir, más de la mitad de los resultados positivos del cfDNA eran falsos positivos. Lamentablemente, como se informa en el artículo del Boston Globe, esto a menudo no es bien entendido por los proveedores, no se explica a los pacientes, y no es claramente enfatizado por los laboratorios. Pedimos a las empresas que informan de estos resultados que sean más claras en cuanto a la interpretación adecuada de una prueba positiva, idealmente proporcionando un valor predictivo positivo como se hace con el cribado de suero tradicional, en el que se presenta un riesgo específico para el paciente.
El ADN libre de células no es «un simple análisis de sangre» – es una prueba genética con tremendas implicaciones y consecuencias si se malinterpreta.
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