Til redaktøren:
Der er mange måder, hvorpå et sæt biologiske variabler (kliniske, laboratoriemæssige eller histologiske variabler) kan karakterisere en bestemt sygdom. I moderne medicin er enosologisk enhed oftest bestemt af den primære faktor, der er ansvarlig for sygdommen. Når den ætiologiske faktor ikke desto mindre er ukendt, er en syndromisk tilgang den bedste metode til at stille en diagnose.
Der er for nylig blevet offentliggjort Brazilian Thoracic Association Guidelines for Interstitial Lung Diseases(1). I overensstemmelse med den officielle erklæring fra 2011 fra American Thoracic Society defineres idiopatisk lungefibrose (IPF) som en specifik form for kronisk, progressiv fibroserende interstitiel lungebetændelse af ukendt årsag, der primært forekommer hos ældre voksne, er begrænset til lungerne og er forbundet med det histopatologiske/radiologiske mønster af sædvanlig interstitiel lungebetændelse (UIP), idet diagnosen IPF kræver, at andre former for interstitiel lungebetændelse udelukkes.(1,2) Der er tale om en syndromisk tilgang til diagnosen, da den væsentligste ætiologiske faktor fortsat er ukendt.
Typisk samler retningslinjerne om et givet emne de mest relevante oplysninger, der er til rådighed på det pågældende tidspunkt, hvilket giver en glimrende mulighed for en kritisk analyse af det pågældende emne. I denne forbindelse vil vi gerne sætte gang i en debat ved at stille følgende spørgsmål: Ville UIP blive betragtet som en selvstændig sygdom, hvis den akkumulerede dokumentation blev betragtet i et andet lys?
Da UIP har et så ejendommeligt histologisk mønster, kan HRCT i brystet med stor sikkerhed forudsige de histologiske træk ved UIP i nogle typiske tilfælde, hvorved man kan undvære en biopsi.(2)
Den unikke karakter af UIP er bestemt af fibrosedannelsesprocessen (perifer, med tidsmæssig og rumlig heterogenitet og minimal inflammation). Det er en maladaptiv reparationsproces, uanset om den er idiopatisk eller relateret til andre sygdomme.(3) Denne unikke fibrotiske proces betegnes som IPF, når den ikke er associeret med andre sygdomme. Ud fra et nosologisk synspunkt er den reelle forskel mellem UIP i forbindelse med andre sygdomme (såsom kollagenvaskulære sygdomme og hypersensitivitetspneumonitis) og dens “idiopatiske” form imidlertid uklar.
Vi bør nu vende tilbage til vores indledende overvejelser. Da vi foreslog, at UIP skulle betragtes som en selvstændig sygdom, tog vi hensyn til de karakteristika, der definerer en nosologisk enhed. De histologiske træk ved UIP er særpræget nok til at karakterisere en sygdom:
-
UIP er en sygdom i lungernes reparationsproces og resulterer i en ejendommelig form for fibrotisk aflejring, uanset dens relation til andre sygdomme (sådanne oplysninger, f.eks, den sammenhæng, hvori dette sker, er af mindre betydning).
-
Denne særegne form for fibrotisk aflejring kan diagnosticeres ved histologi og HRCT af brystkassen.
Alle de ovennævnte træk er tilstrækkelige til at karakterisere en sygdom i moderne medicin, selv om den fuldstændige patogenese af UIP endnu ikke er fuldt ud forstået.
Der skal dog udvises forsigtighed, når UIP forsynes med en sådan diagnostisk kraft;korrekt genkendelse af UIP er bydende nødvendig. Det kan være vanskeligt for patologer at skelne mellem UIP og andre, UIP-lignende, læsioner i nogle tilfælde.(4) AUIP-lignende mønster har almindeligvis særlige træk, herunder inflammation uden for områder med honningkæmning,(5) centrilobulær fibrose,(6) færre områder med honningkæmning,(7) højere score for lymfoid hyperplasi,(5) og germinale centre.(7) Præcis differentiering mellem UIP og UIP-likelesioner bør tilstræbes omhyggeligt, fordi UIP-lignende læsioner er manifestationer af andre sygdomme, som kan reagere på immunosuppressiv behandling.
Følgerne af at betragte UIP som en selvstændig sygdom er følgende:
-
En for nylig offentliggjort interimsanalyse viste højere dødelighed og hospitalsindlæggelsesrater i gruppen af IPF-patienter, der blev behandlet med azathioprin,prednison og N-acetylcystein, end i gruppen af dem, der blev behandlet medplacebo.(8) Hvis immunosuppressiv behandling er skadelig for IPF-patienter, kan den også være skadelig for UIP-patienter, der ikke er blevet diagnosticeret som havende IPF, blot fordi UIP er forbundet med en anden sygdom, selv om de måske præsenterer sig med den samme fibrotiske proces som dem, der harIPF. Desværre er det stadig uklart i litteraturen, om dette er tilfældet. Derfor tilrådes forsigtighed, indtil nye undersøgelser har fastslået, omUIP opfører sig som en sygdom og derfor reagerer ensartet dårligt på immunosuppression, uanset om den er idiopatisk eller ej
-
Midler som pirfenidon er i øjeblikket ved at blive afprøvet hos IPF-patienter. Hvis et sådant lægemiddel viser sig at være gavnligt, kan det også afprøves og overvejes til brug hos UIP-patienter (lato sensu)
I interstitielle lungesygdomme ændrer begreberne om mønstre og sygdomme sig konstant i takt med, at vidensgrundlaget øges. At betragte UIP som en sygdom har direkte indflydelse på den nuværende patientbehandling, idet brugen af immunosuppressive behandlinger kræver større forsigtighed, og forskerne har større frihed til at studere brugen af anti-IPF-lægemidler hos patienter med UIP. Hvis man ser på UIP ud fra dette nye perspektiv, kan det måske forbedre håndteringen af UIP i takt med, at bestræbelserne på at opnå en dybere forståelse af UIP fortsætter. Der mangler stadig mange brikker i dette puslespil, og det afgørende spørgsmål, der skal besvares, for at UIP kan forstås fuldt ud, er følgende: Hvad er drivkraften bag den ejendommelige og uophørlige proliferation af fibroblaster?