Diskussion
B. hominis er en encellet protozoisk tarmparasit, der er medlem af Blastocystis-slægten af Stramenopiles, som omfatter vandskimmel, alger og kiselalger. B. hominis-cysterne er normalt runde, måler 6-40 μm, har en stor vacuole og mangler en indre kernestruktur; selve vacuolen er dog afgrænset af talrige kerner. Organismen formerer sig ved binær spaltning og pseudopodudvidelse og -indtrækning . B. hominis selv har samme geografiske udbredelse i hele verden, men dens kliniske relevans med hensyn til at bidrage til gastrointestinale symptomer forekommer mere i underudviklede lande i tropiske eller subtropiske klimaer . Den kliniske prævalens i underudviklede lande kan være sekundær i forhold til organismens overførselsmåde, da fækal-orale, vandbårne (forurenet vand) og fødevarebårne (rå fødevarer) vektorer er blevet rapporteret som de mest sandsynlige kilder. Patogenicitet opstår ved indtagelse af modne cyster, der fører til lysis af tarmepitelet og udskillelse af diarréagene toksiner.
E. nana er en amøboid organisme, der findes i tarmene hos mennesker og andre dyr. Cyster af E. nana er normalt ovale eller runde og måler 5-10 μm i diameter . Deres egenskaber omfatter hyaline pseudopodier, som resulterer i en træg bevægelighed hos organismerne. Organismens cytoplasma er vakuoleret og kan indeholde bakterier eller ej. E. nana er også kendt for at have en verdensomspændende udbredelse, med en overvægt i tropiske områder og en tilsvarende overførselsmåde som B. hominis. Gastrointestinale symptomer fra E. nana opstår som følge af indtagelse af modne cyster og efterfølgende irritation af tarmslimhinden, der fører til fibrose.
Og selv om både B. hominis og E. nana findes som to separate parasitiske organismer, er der veldokumenteret saminfektion med de to individuelle parasitter. En postuleret årsag til den høje forekomst af denne parasitære co-infektion omfatter deres identiske transmissionsmåde. Dårligt sanerede levevilkår og uhygiejniske fødevare- og vandkilder gør en sårbar over for polyparasitær infiltration . I en undersøgelse af Lu og Sung blev der foretaget afføringsundersøgelser af en indvandrerbefolkning i det nordøstlige Taiwan for at få beviser for B. hominis-infiltration sammen med muligheden for polyparasitær infektion. Undersøgelsen konkluderede, at over 20 % af de udtagne afføringsprøver var positive for polyparasitisme, idet næsten 79 % af disse personer havde beviser for B. hominis og en efterfølgende parasit, der blev overført via den fækale-orale metode, såsom E. nana. Undersøgelsen tyder på, at disse tarmparasitter på grund af lavere socioøkonomisk status og dårlige hygiejnestandarder havde en høj grad af co-infektion. En anden foreslået mekanisme for polyparasitisme omfatter intestinal modtagelighed, der opstår, når tarmlumen er inficeret i begyndelsen. Indledende slimhindeirritation og inflammation som følge af parasitinfiltrering kan give andre parasitære organismer mulighed for at infiltrere mave-tarmkanalen . Endelig menes det, at forekomsten af polyparasitær infektion kan være direkte proportional med immunstatus hos det berørte individ.
B. hominis og E. nana er blevet rapporteret som almindelige patogener i tilfælde af akut eller kronisk diarré hos immunsvækkede patienter . I flere år er B. hominis og E. nana blevet rapporteret som årsag til gastrointestinale symptomer hos patienter, der er inficeret med humant immundefektvirus og patienter med erhvervet immundefekt syndrom. Sværhedsgraden af gastrointestinale symptomer hos disse personer varierede, idet patienter med en alvorligt svækket immunstatus som vært tilsyneladende havde vedvarende og vedvarende symptomer . Patienter med kronisk nyreinsufficiens på hæmodialyse er kendt for at være immunsvækkede, og disse patienter synes derfor at være modtagelige for B. hominis- og E. nana-infektion. I en undersøgelse af Kulik et al. blev patienter med kronisk nyreinsufficiens i hæmodialyse med tilhørende diarré undersøgt med henblik på parasitprævalens. På afføringsprøver blev der fundet B. hominis- og E. nana-organismer hos henholdsvis 20 og 16 %, og der blev fundet co-infektion hos 21 % af de undersøgte patienter. Undersøgelsen konkluderede, at disse organismer var patogene hos uræmiske patienter med diarré, hvis andre årsager til diarré var blevet udelukket, hvilket understreger et behov for udryddelse af parasitter hos disse personer.
I underudviklede lande er B. hominis og E. nana blevet rapporteret i høj prævalens som årsager til akut diarré hos børn. Dette skyldes sandsynligvis umodne immunsystemer sammen med dårlige sanitære forhold. I en undersøgelse af Graczyk et al. blev der udtaget afføringsprøver fra børn i skolealderen med diarré i Zambia med henblik på undersøgelse. Prøverne var negative for bakterielle og virale enteropatogener, men de var dog positive for B. hominis og E. nana (henholdsvis 53,8 og 63,4 %) og co-infektion med begge parasitter hos 43 %. Undersøgelsen konkluderede en signifikant sammenhæng mellem parasitterne og diarré. Lignende infektionsrater blev også rapporteret i undersøgelser fra Argentina, Chile, Kuwait, Thailand og Venezuela . Selv om patogeniciteten af B. hominis og E. nana er blevet godt rapporteret i litteraturen vedrørende immunsvækkede værter, er dens kliniske relevans hos immunkompetente individer ikke klar.
I sunde individer er prævalensen af B. hominis og E. nana 10-15 % på verdensplan, med højere satser i underudviklede lande . Patogeniciteten af de organismer, der forårsager gastrointestinale symptomer hos immunkompetente personer, er blevet debatteret, og undersøgelser har vist blandede resultater. I en 2-årig undersøgelse af enteropatogener, der er forbundet med akut diarré, konkluderede Oyofo et al. at B. hominis og E. nana faktisk var årsag til gastrointestinale symptomer hos en betydelig del af immunkompetente personer. Leder et al. præsenterede derimod, at B. hominis-positivitet på afføringsprøver var ækvivalent hos symptomatiske og asymptomatiske patienter, der både var immunkompetente og immunsupprimerede, hvilket tyder på, at organismerne måske ikke er patogene, uanset værtens immunstatus. Forskellige caserapporter har argumenteret for disse parasitters patogenicitet som årsager til gastrointestinale symptomer, og der er endnu ikke fastlagt konsensusretningslinjer vedrørende fremgangsmåden over for immunkompetente patienter med eller uden symptomer .
Klinisk set kan både B. hominis- og E. nana-infektion resultere i akut eller kronisk diarré, generaliserede mavesmerter, kvalme, opkastning, flatulens og anoreksi. Komplikationer som følge af kronisk diarré kan være alvorlige og undertiden dødelige og kan omfatte dehydrering, underernæring og metabolisk acidose. Diagnosen af både B. hominis- og E. nana-infektion kan stilles ved hjælp af en afføringsprøve, der undersøges for æg og parasitter. Afføringsprøver undersøges ved hjælp af lysmikroskopi ved direkte vådmontering, trikromfarvning og formal-ethylacetatkoncentration. Infektivitet klassificeres ved identifikation og kvantificering af B. hominis-cyster og E. nana-cyster og trophozoitter i afføringsprøverne . Enzyme-linked immunosorbent assay for serumantistoffer og polymerasekædereaktionsteknikker kan også anvendes til diagnosticering, men tilgængeligheden er begrænset og synes ikke at være omkostningseffektiv.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har opført B. hominis som en “almindelig” tarmparasit, der findes i hele verden, og som kan eller ikke kan give gastrointestinale symptomer. CDC anbefaler rutinemæssig undersøgelse af afføringsæg og parasitter hos alle med akut eller kronisk diarré og foreslår behandling af B. hominis, hvis andre årsager til diarré er blevet udelukket. I modsætning til B. hominis betegnes E. nana af CDC som ikke-patogene tarmprotozoer hos både immunkompetente og immunsupprimerede personer, hvilket ikke berettiger til behandling, hvis parasitten isoleres i afføringsanalyser. På trods af CDC’s anbefalinger er det i nogle få caserapporter blevet konkluderet, at behandling og udryddelse af E. nana hos patienter med diarré resulterede i fuldstændig symptomfrihed. Det bør dog nævnes, at hos en patient med co-infektion af både B. hominis og E. nana er behandling med henblik på udryddelse af begge parasitter ikke specificeret .
Metronidazol har vist sig at være en effektiv behandlingsmulighed for både B. hominis- og E. nana-infektion. Caserapporter har antydet, at metronidazol er effektivt både med hensyn til fjernelse af organismer fra afføringsprøver og symptomafhjælpning . Nitazoxanid og trimethoprim-sulfamethoxazol er også blevet rapporteret som værende effektive i tilfælde af metronidazolresistens . Organismernes eliminering bestemmes ved hjælp af tre separate negative afføringsprøver. Patienter med symptomafhjælpning, men med vedvarende positive prøver, betegnes som asymptomatiske bærere af organismerne, en betegnelse, som i øjeblikket ikke synes at have nogen klinisk betydning.