Hofteudskiftningsmaterialer – en komplet guide til de bedste og værste

Vi kan godt lide at behandle hofteartrose med stamceller, men i modsætning til nogle andre områder, som vi behandler, kan hofter med svær artrose være lidt sværere at behandle. I de tilfælde anbefaler vi enten, at patienten går fra en stamcellebehandling samme dag til en dyrket stamcellebehandling, eller hvis gigten er meget alvorlig, skubber vi patienten i retning af en hofteudskiftning.

Som du sikkert kan se, er vi generelt ikke tilhængere af at amputere et led og indsætte en protese, hvilket i sidste ende er det, som en ledudskiftning reelt går ud på. Men hvis man er nødt til at få en, hvad er så den bedste løsning? Jeg lovede en patient i sidste uge, at jeg ville foretage en gennemgang af den medicinske litteratur og offentliggøre den i et forsøg på at forsøge at besvare spørgsmålet om, hvilken type anordning der er bedst.

Jeg må sige, at da jeg opdaterede min litteratursøgning om fænomenet slidpartikler (affald fra anordningen, der opstår ved normal slitage) og den ødelæggelse, de forårsager, var jeg ikke sikker på, hvad jeg ville finde. Desværre er tingene i den afdeling blevet værre og ikke bedre.

De mange forskellige materialer, der anvendes i hofteproteser

Hofteproteser kan opdeles i et par store kategorier:

Metal på metal (MOM) – De er, hvad de lyder som. Både sokkel og kugle er fremstillet af rustfrit stål, titanium, krom, kobolt eller en kombination af disse materialer. En undertype af en MOM-hofte er en minimalt invasiv model, som normalt er mindre i størrelse, så den kan installeres med et mindre snit.

Polyethylen og metal på polyethylen (MOP) – Polyethylen er i princippet plastik, så disse hofter har normalt metalstrukturdele og en plastikforing, hvor kuglen og soklen mødes. De kan også have en metalkugle, der møder en plastikskål. En undertype af en polyethylenhofte er fremstillet af en nyere plast kaldet tværbunden polyethylen, som er mere holdbar.

Keramik på metal (COM), keramik på keramik (COC), keramik på polyethylen (COP) – Keramiske hofter er fremstillet af specialiserede og mere holdbare versioner af den samme type materiale, som plader og skåle er fremstillet af. Der findes versioner af keramik på metal, keramik på keramik og keramik på polyethylen. Selv om disse er holdbare, kan de være sårbare over for brud og brud under store belastninger.

Slidpartikler

Hvis jeg af en eller anden grund skulle have brug for en hofteudskiftning, ville min største bekymring være slidpartikler. Dette fænomen kom først frem i lyset for ca. 5-7 år siden, da kirurgerne begyndte at udskifte de første slidte eller fejlslagne metal på metal-hofter (MOM). Det, de fandt hos nogle patienter, var skræmmende. I bund og grund var hele området direkte omkring hofteprotesen blevet til en masse af sort slim.

Derpå blev der offentliggjort undersøgelser, der viste, at disse mikroskopiske metalspåner sivede ud i blodet og forårsagede forhøjede metalionniveauer. Yderligere undersøgelser begyndte at påpege, at nogle menneskers væv var så følsomt over for dette skrammel, at de dannede pseudotumorer, som dybest set er store solide masser af irriteret væv, hvoraf nogle kunne trykke på vigtige nerver. Endelig viste genetiske undersøgelser, at ikke alene var dette væv synligt ulykkeligt, men at cellerne også blev beskadiget på genetisk plan af slidpartiklerne.

Da alt dette først kom frem i lyset, så det ud til, at det kun var MOM-hofter, der var involveret. Men som nedenstående forskning viser, omfatter problemet med slidpartikler alle typer hofter, der fremstilles.

ARMD – Adverse Reactions to Metal Debris

Hvor vi begynder, er det værd at bemærke, at der nu findes et navn for surt væv forårsaget af slidpartikler. I en film fra 90’erne falder et atomkrigshoved i de forkerte hænder, og hovedpersonen får at vide, at det kaldes en “Broken Arrow”. Han svarer i retning af: “Jeg er ikke sikker på hvad der er mest foruroligende, det faktum at vi lige har mistet et atomsprænghoved eller at du faktisk har et navn for dette”. Jeg har det på samme måde med hensyn til det faktum, at ortopædkirurgiske ledproteser nu har et navn for slidpartikler, der forårsager problemer hos patienterne.

Ud over at fremhæve forskningen om slidpartikler vil jeg også se på holdbarheden af de enkelte typer. Så lad os se på, hvordan man navigerer i dette minefelt.

Få mere at vide om Regenexx-procedurer for hoftetilstande.

Forskningen om de forskellige typer hofteerstatningsmaterialer – fokuseret på slidpartikler og fejl i enheden

MOM eller “Metal on Metal”

Den “slemme dreng” blandt hofteerstatningstyperne er helt klart MOM-hofter. Det sjoveste er, at på trods af alle de absolut forfærdelige ting, der er offentliggjort om disse anordninger, kan man stadig finde internetannoncer for mange kirurger, som gerne vil implantere dem. De gør dette ved at hævde, at der er tale om “minimalt invasive” hofter. Selv om der er en lille kerne af sandhed i dette sludder (de snit, der er nødvendige for at implantere dem, er mindre), er der intet minimalt invasivt ved at amputere et led og indsætte en protese, uanset hvordan man end gør det. Desuden er problemet med slidpartikler større, jo mindre anordningen er.

MOM-hofter producerer lokalt slidpartikler af metal, som derefter optages i blodbanen. Generelt er der større sandsynlighed for, at mindre MOM-hofteapparater (som regel dem, der anvendes til kvinder med små rammer) producerer metalslidpartikler. Denne undersøgelse viste flere metalioner i blodet med MOM-apparater sammenlignet med konventionelle hofteproteser. Dette randomiserede forsøg påviste igen flere metalioner i blodet hos kvinder med MOM-hofteproteser sammenlignet med konventionelle hofteproteser, men bemærkede også, at der opstod pseudotumorer både omkring disse MOM-anordninger og også omkring de mere konventionelle MOP-anordninger. Denne nyere undersøgelse viste, at metalrester var til stede i både store og små MOM-hofteproteser.

De seneste konsensusretningslinjer fra 2015 går nu ud på ikke at udføre en MOM-hofteprotese hos små kvinder eller hos personer med kendt metalallergi. Den seneste undersøgelse om MOM-hofter og pseudotumorer konkluderer: “Uønskede reaktioner på metalrester i MOM-hofter er muligvis ikke så godartede, som tidligere rapporter har antydet”. Ikke godt.

Polyethylen og metal på polyethylen (MOP)

Da jeg indledningsvis begyndte denne litteratursøgning, troede jeg, at MOP-hofter måske var bedre i slidpartikelafdelingen. Man har trods alt ikke metal, der gnider på metal, men normalt metal på plast. Jeg tog imidlertid fejl.

For at se, hvor slemt det kan gå med MOP-slidpartikler, behøvede jeg ikke at lede langt. Denne nylige undersøgelse fra 2014 viste en forfærdelig bivirkning af både polyethylen- og metalslidpartikler, nemlig en pseudotumor, der invaderede en kvindes vaginale væv. Denne undersøgelse fra 2015 var meget bekymrende, idet den sammenlignede MOP-hofter med MOM-hofter med hensyn til metalniveauer og kromosomskader i celler. Den kunne ikke konkludere, at den ene var bedre end den anden. Baseret på denne undersøgelse fra 2014 slides MOP-hofter mindre, men deres slidpartikler giver en lidt større vævsreaktion end MOM-hofter. Alt dette stemmer overens med en nylig undersøgelse, som jeg bloggede om, og som viser, at konventionelle slidpartikler af polyethylen reducerede stamcelleaktiviteten i knoglemarv og muskler.

Hvis der er et lyspunkt i denne kategori, er det sandsynligvis den nyere stærkt tværbundne polyethylen (HCLP). Baseret på denne nylige undersøgelse producerede HCLP-hofter færre slidpartikler end almindelig polyethylen. I en anden undersøgelse af skulderproteser blev det lavere affaldsniveau for disse anordninger bekræftet. Desuden synes HCLP-enheder på baggrund af denne undersøgelse fra 2014 at kunne modstå uventet slitage og delesvigt bedre.

Keramik på metal (COM), keramik på keramik (COC), keramik på polyethylen (COP)

Måske er keramik den rette vej at gå? Hvad kan der trods alt gå galt med at installere en hofteprotese, der er fremstillet af det samme stof som middagstallerkener?

Dette randomiserede forsøg fra 2015 viste, at COM-hofter stadig beklageligvis producerede metalslidpartikler, der endte i blodstrømmen. Nogle gode nyheder for COM-hofter kunne findes i denne undersøgelse fra 2015. Den konkluderede, at selv om der var hævelse omkring disse anordninger sammenlignet med minimalt invasive MOM-hofter, blev der ikke set pseudotumorer i COM-hofter. På baggrund af denne analyse af mange undersøgelser synes der dog ikke at være nogen fordel ved COC i forhold til COP. Hvordan kan COM og COC sammenlignes? Keramik på metal synes ikke at have samme holdbarhed som keramik på keramik baseret på denne undersøgelse.

Er din kirurg blevet betalt for at fremme en bestemt type hofte?

En af de virkelige udfordringer ved at navigere i dette landskab er, at ledproteser desværre har været et af de værste områder for payola inden for medicin. Efterhånden som godtgørelserne er faldet for de kirurgiske procedurer for installation og udskiftning af anordninger, har mange kirurger fundet ud af, at de kan holde deres cash flow stabilt ved at tage penge fra anordningsproducenterne. Dette har været genstand for mange retssager fra justitsministeriet gennem årene.

Det store problem for patienterne er, hvordan de kan vide, om deres kirurg anbefaler et hofteapparat, fordi han virkelig mener, at det er det bedste, eller fordi han bliver betalt af det firma, der fremstiller apparatet. Dette Propublica-websted giver dig mulighed for at undersøge din kirurgs betalingshistorik.

Den korrekte størrelse er nøglen!

Det fremgår meget tydeligt af gennemgangen af den medicinske forskning om dette emne, at et hofteapparat i dårlig størrelse er et stort problem af mange årsager. For det første vil det reducere anordningens levetid. Måske endnu vigtigere er det praktisk talt en garanti for flere skadelige slidpartikler. Og da vi taler om at udskifte din hofte, er en god pasform sund fornuft.

I betragtning af disse hofteanordningers modulære karakter og den brede vifte af muligheder bør en dårlig pasform aldrig forekomme. Det er imidlertid min erfaring, at problemer med tilpasning af hardware normalt opstår, når operationsstuen og/eller hospitalet ikke har den korrekte størrelse på lager på operationsdagen. Så aftal på forhånd størrelsen på komponenterne, og sørg for, at personalet har dobbelttjekket, at hospitalet har den pågældende størrelse på lager.

Fortællingen? Alle hofteproteser producerer slidpartikler. Men hvilken er bedst? Det er klart, at når metal på metalimplantater går dårligt, kan det gå meget galt med en lokal vævsreaktion, der kan forårsage pseudotumorer og høje metalionniveauer i blodet. Hvis jeg skulle have udskiftet min hofte, ville jeg stryge denne type implantat fra min liste. Keramik producerer stadig slidpartikler og har det ekstra problem, at der kan opstå brud hos en aktiv person. Slidpartikler af polyethylen i en MOP-hofte kan være lige så slemme som dem fra en MOM-hofte. Da polyethylen med høj tværbinding har de færreste slidpartikler, er dette sandsynligvis vinderen. Man skal dog være klar over, at man ikke ved så meget om vævets reaktion på tværbunden polyethylen, så denne anbefaling kan ændre sig med tiden. Desuden findes der nyere typer keramik, som, når de er parret med HCLP, kan producere mindre affald.

Regenexx-C-proceduren er ikke godkendt af den amerikanske FDA og tilbydes kun i lande via licens, hvor dyrkning af ekspandede autologe celler er tilladt via lokale bestemmelser.