Sir,
Den första principen för etisk medicinsk praxis är primum non nocera (först och främst, gör ingen skada). Okunskap kan dock ibland leda till sådana komplikationer som skulle kunna undvikas. Utveckling av subduralt hygrom efter en dekompressiv kraniektomi är visserligen beskriven i litteraturen men är sällan koncentrerad på. Utvecklingen av hygrom anses vanligen vara godartad och försvinner vanligen efter det att benfliken ersatts på grund av att den normala flödesdynamiken för cerebrospinalvätska återställs. En radiologisk imitation av detta hygrom är utgjutning, med en incidens på upp till 33 %, har tyvärr inte fått någon större uppmärksamhet i den samtida litteraturen. Vi beskriver här vår oerfarenhet när det gäller att känna igen denna entitet hos en 30-årig manlig patient som efter en dekompressiv kraniektomi kom tillbaka för att byta ut benlappen. Han hade en svullnad av skalpklaffen som vid datortomografi visade en hypodens samling under meningo-galealkomplexet, vilket felaktigt diagnostiserades som ett hygrom. Den plågsamma postoperativa perioden och den morbiditet som patienten drabbades av beskrivs i för att andra ska lära sig av vårt misstag.
En 30-årig manlig patient som hade genomgått högra fronto-temporo-parietal dekompressiv kraniektomi för traumatiskt högra fronto-temporo-parietal akut subduralt hematom med parietal kontusion och masseffekt och förskjutning av medellinjen, som opererades 2008, presenterade sig för byte av benflik 2012. Vid utskrivningen hade patienten ett sensorium på E4M6V5. Patienten presenterade sig med samma sensorium för byte av benlapp. En datortomografi av hjärnan visade en hypodens samling under meningo-galealkomplexet, som diagnostiserades som ett subduralt hygrom. Ett lumbalt dränage placerades omedelbart före operationen. Klaffen hade sjunkit ner till nivån med den intilliggande skallen men hade inte skapat någon krater. Benfliken ersattes tillbaka. Under den omedelbara postoperativa perioden noterades att patienten hade en höger hemiplegi av grad 2/5. En datortomografi av hjärnan visade att det fortfarande fanns en subdural hypodensitet med en liten hyperdens samling vid den bakre kanten, en sammanpressning av de laterala ventriklarna, en förskjutning av mittlinjen och en massaeffekt. Patienten togs omedelbart med för avlägsnande av benfliken och evakuering av den lokaliserade vätskan. Efter avlägsnandet av benfliken observerade vi vid ett försök till durotomi att dura var onormalt förtjockad och mätte ungefär en halv centimeter tjockt. Det fanns ett tunt, smutsigt grått membran som täckte hjärnans yta och innehöll xanthochromisk vätska. Membranet skars bort, xanthochromisk vätska evakuerades och en lax duroplastik utfördes med hjälp av fascia lata-transplantat. Den histopatologiska undersökningen av materialet visade fragment av granulationsvävnad som bestod av flera prolifererande blodkärl som var fodrade av endotelceller, fibroblastisk proliferation, extravaserade röda blodkroppar och milda inflammatoriska infiltrat och membranet diagnostiserades som ett kroniskt subduralt membran. Patienten hade en plågsam postoperativ period med infektion i hårbottenfliken. Han började visa en viss förbättring av sin kraft i extremiteterna efter två veckor och vid utskrivningen efter fyra veckor kunde han gå med en spastisk hemiplegisk gång, utan stöd. Han hade en kraft på 4/5 i de övre extremiteterna, distalt sämre än proximalt, och behövde hjälp för matning.
(a) Datortomografi av hjärnan som visar det postdekompressiva tillståndet med hypodens samling under meningo-galealkomplexet utan tecken på masseffekt. (b) CT-skanning efter byte av benflikflik visar mild extradural hyperdens samling, med hypodense subdural samling med förskjutning i medellinjen och masseffekt. (c) Intraoperativ bild som visar förtjockat duralmembran (pil)
Subdurala hygrom besläktade med hematom är ansamlingar i det subdurala utrymmet men som innehåller cerebrospinalvätska i motsats till blodproppar av olika ålder. Huvudskador, postdekompressiv kraniotomi, hjärnatrofi, spinal dränering är några få orsaker till bildning av subdurala hygrom. Olika teorier har beskrivits i ett försök att förklara den naturliga utvecklingen av det som föreslogs av Feng et al. som två ändar av samma spektrum. Arachnoid är visserligen tätt fäst vid pialytan genom trabekler, men den är åtskild av en kudde av cerebrospinalvätska. Arachnoidens barriärcellskikt är separerat från dura med ett gränsskikt. De meningeala och periostala duralskikten är tätt bundna av kollagen medan det innersta duralgränscellskiktet saknar kollagenstruktur. Varje kränkning av gränssnittet mellan dural och arachnoid leder till att det bildas ett potentiellt utrymme med efterföljande bildning av ett subduralt hygrom. Dessutom leder förlusten av blod-hjärnbarriären efter ett trauma till ökad vaskulär permeabilitet och därmed onkotiskt tryck i det subdurala utrymmet, vilket startar en ond cirkel. Arachnoidal skada leder till läckage av cerebrospinalvätska med en kulventil effekt. Den vätska som samlas på detta sätt förblir oabsorberad, vilket leder till den onda cirkeln och stagnation av vätska. Subdurala hygrom med gradvis avskiljande från cirkulationen leder till en ökning av proteininnehållet, utlösning av ett inflammatoriskt svar, neomembranbildning med bräckliga kapillärer.
Förändrad cerebrospinalvätskedynamik och följder av postdekompressiv kraniektomi kan förebyggas med hjälp av förstärkt duraplasty, vilket kan återställa cerebrospinalvätskedynamiken och förhindra bildandet av subdurala hygrom.
På datortomografi är hygrom hypodens medan subdurala hematom varierar från hypo till hyperdens beroende på deras kronologiska ålder (hyperakut – isodens; akut – hyperdens på grund av att koaglet dras tillbaka; subakut – iso till hypodens på grund av nedbrytning av proteiner i koaglet; kroniskt – hypodens på grund av koaglets förvätskning). Signalintensiteten i magnetresonanstomografi för hygrom är identisk med CSF i alla pulssekvenser, medan den varierar i intensitet i subdurala hematom beroende på ålder och pulssekvenser (hyperaktuellt stadium): T1- iso, T2-hyper; akut stadium: T1-iso, T2- hypo, subakut: T1 och T2- hyper; kronisk: T1 och T2- hypo). Diffusionsviktade bilder kommer dock att visa begränsad diffusion vid subduralhematom. För att erhålla MR-avbildning krävs dock en stark misstanke. Proteininnehållet i hygrom är identiskt med det i CSF medan effusioner har högt proteininnehåll med relativt normala sockernivåer, vilket skiljer dem från vätskeansamlingar sekundärt till infektioner.
Hygrom är sällan symtomatiska och de flesta av dem löser sig spontant. Symtomatiska fall kräver dock ett kirurgiskt ingrepp där ersättning av benflak anses vara det bästa alternativet. Försiktighet måste dock iakttas, för att övervaka funktioner med förhöjt intrakraniellt tryck. Vid förhöjt intrakraniellt tryck måste samlingen dräneras bort, antingen pre- eller intraoperativt.
En upprepad bildundersökning för att känna till förändringen i den subdurala samlingen, innan benfliken byts ut, kan vara användbar.