Sir,
Pierwszą zasadą etycznej praktyki medycznej jest primum non nocera (po pierwsze, nie szkodzić). Jednak niewiedza może czasem prowadzić do takich powikłań, których można by uniknąć. Rozwój krwiaka podtwardówkowego po kraniektomii odbarczającej, choć opisywany w literaturze, jest rzadko poruszany. Rozwój krwiaka jest zwykle uważany za łagodny i ustępuje zwykle po wymianie płata kostnego w wyniku przywrócenia prawidłowej dynamiki przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Radiologicznym naśladownictwem włókniaka jest wysięk, występujący z częstością do 33%, który niestety nie doczekał się większej uwagi we współczesnej literaturze. W niniejszym artykule opisujemy nasze niedoświadczenie w rozpoznawaniu tej jednostki u 30-letniego mężczyzny, który po kraniektomii odbarczającej zgłosił się ponownie w celu wymiany płata kostnego, z obrzękiem płata skóry głowy, który w tomografii komputerowej wykazał hipodensyjne gromadzenie pod kompleksem oponowo-gardzielowym, co zostało błędnie zdiagnozowane jako hygroma. Dręczący okres pooperacyjny i zachorowalność pacjenta opisujemy, aby inni nauczyli się na naszym błędzie.
30-letni mężczyzna, który przeszedł kraniektomię dekompresyjną prawostronną czołowo-ciemieniową z powodu urazowego ostrego krwiaka podtwardówkowego prawostronnego czołowo-ciemieniowego ze stłuczeniem okolicy ciemieniowej i efektem masy oraz przesunięciem linii pośrodkowej, operowany w 2008 roku, zgłosił się do wymiany płata kostnego w 2012 roku. W chwili wypisu chory miał sensorium E4M6V5. Z takim samym samopoczuciem chory zgłosił się do zabiegu wymiany płata kostnego. W badaniu TK mózgowia stwierdzono hipodensyjne uwypuklenie pod kompleksem oponowo-jelitowym, które rozpoznano jako krwiak podtwardówkowy. W bezpośrednim okresie przedoperacyjnym założono dren lędźwiowy. Płat zapadł się do poziomu sąsiedniej czaszki, ale nie wytworzył krateru. Płat kostny został wymieniony z powrotem. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym u chorego stwierdzono niedowład połowiczy prawostronny stopnia 2/5. Tomografia komputerowa mózgu wykazała utrzymywanie się zagęszczenia podtwardówkowego z małą hiperdensyjną kolekcją na tylnym brzegu, zgniecenie komór bocznych, przesunięcie linii środkowej i efekt masy. Pacjentkę natychmiast przewieziono w celu usunięcia płata kostnego i ewakuacji zlokalizowanego płynu. Po usunięciu płata kostnego, przy próbie durotomii, zaobserwowaliśmy, że opona twarda była nieprawidłowo pogrubiała i mierzyła około pół centymetra grubości. Na powierzchni mózgu znajdowała się cienka, brudnoszara błona pokrywająca powierzchnię mózgu, zawierająca ksantochromiczny płyn. Błona została wycięta, płyn ksantochromowy ewakuowany, a następnie wykonano duroplastykę lax z użyciem przeszczepu z powięzi liściastej. W badaniu histopatologicznym materiału stwierdzono fragmenty tkanki ziarninowej złożonej z licznych proliferujących naczyń krwionośnych wyścielonych komórkami śródbłonka, rozrost fibroblastyczny, wynaczynione krwinki czerwone i łagodny naciek zapalny, a błonę rozpoznano jako przewlekłą błonę podtwardówkową. Chory miał uciążliwy okres pooperacyjny z zakażeniem płata skóry głowy. Po 2 tygodniach chory zaczął wykazywać poprawę w zakresie władzy w kończynach, a przy wypisie po 4 tygodniach był w stanie chodzić z chodem spastycznym hemiplegicznym, bez podparcia. Miał władzę 4/5 w kończynach górnych, dystalnie gorszą niż proksymalnie, wymagał pomocy przy karmieniu.
(a) Tomografia komputerowa mózgu pokazująca stan po dekompresji z hipodensyjnym zbiorem poniżej kompleksu oponowo-jelitowego bez dowodów na efekt masy. (b) Tomografia komputerowa po wymianie płata kostnego wykazująca łagodną hiperdensyjną kolekcję zewnątrzoponową, z hipodensyjną kolekcją podoponową z przesunięciem linii środkowej i efektem masy. (c) Obraz śródoperacyjny pokazujący pogrubienie błony opłucnej (strzałka)
Higroma podtwardówkowa podobna do krwiaka jest zbiorem w przestrzeni podtwardówkowej, ale zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy w przeciwieństwie do skrzepów krwi w różnym wieku. Urazy głowy, kraniotomia dekompresyjna, zaniki mózgu, drenaż rdzenia to tylko niektóre przyczyny powstawania krwiaków podtwardówkowych. Istnieją różne teorie próbujące wyjaśnić historię naturalną tego, co zostało zaproponowane przez Fenga i wsp. jako dwa końce tego samego spektrum. Pajęczynówka, choć ściśle połączona trabekulami z powierzchnią kości czaszki, jest oddzielona poduszką płynu mózgowo-rdzeniowego. Warstwa komórek zaporowych pajęczynówki jest oddzielona od opony twardej warstwą pośrednią. Warstwy oponowa i okostnowa opony twardej są ściśle związane kolagenem, natomiast najbardziej wewnętrzna warstwa komórek granicznych opony twardej jest pozbawiona kolagenowej architektury. Każde uszkodzenie pajęczynówki skutkuje powstaniem potencjalnej przestrzeni, w której następnie tworzy się krwiak podtwardówkowy. Dodatkowo utrata bariery krew-mózg w następstwie urazu prowadzi do zwiększenia przepuszczalności naczyń, a tym samym do wzrostu ciśnienia onkotycznego w przestrzeni podtwardówkowej, co rozpoczyna błędne koło. Uszkodzenie pajęczynówki prowadzi do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z efektem zaworu kulistego. Tak zebrany płyn pozostaje niewchłonięty, co powoduje błędne koło i stagnację płynu. W wyniku stopniowego odłączania się od krążenia dochodzi do zwiększenia zawartości białka, wywołania odpowiedzi zapalnej, tworzenia neomembran z kruchymi naczyniami włosowatymi.
Zmienionej dynamice płynu mózgowo-rdzeniowego i następstwom po kraniektomii dekompresyjnej może zapobiec duraplastyka rozszerzona, która może przywrócić dynamikę płynu mózgowo-rdzeniowego i zapobiec tworzeniu się podtwardówkowego krwiaka.
Na tomografii komputerowej naczyniaki są hipodensyjne, podczas gdy krwiaki podtwardówkowe różnią się od hipo- do hiperdensyjnych w zależności od ich wieku chronologicznego (hiperostre – izodensyjne; ostre – hiperdensyjne z powodu retrakcji skrzepu; podostre – izo do hipodensyjne z powodu degradacji białek w skrzepie; przewlekłe – hipodensyjne z powodu upłynnienia skrzepu). Intensywność sygnału w rezonansie magnetycznym w przypadku krwiaków podtwardówkowych jest identyczna jak w przypadku płynu mózgowo-rdzeniowego we wszystkich sekwencjach impulsów, natomiast w krwiakach podtwardówkowych różni się intensywnością w zależności od wieku i sekwencji impulsów (stadium hiperaktywne: T1- iso, T2-hyper; stadium ostre: T1-iso, T2- hypo; stadium podostre: T1 i T2- hyper; przewlekłe – T1 i T2- hypo). W obrazach dyfuzyjnych w przypadku krwiaka podtwardówkowego widoczne jest natomiast ograniczenie dyfuzji. Uzyskanie obrazu MR wymaga jednak silnego podejrzenia. Zawartość białka w naczyniach krwionośnych jest identyczna jak w płynie mózgowo-rdzeniowym, natomiast wysięki mają wysoką zawartość białka przy względnie prawidłowym poziomie cukru, co pozwala odróżnić je od zbiorów płynów wtórnych do zakażeń.
Złośliwe naczynia krwionośne rzadko dają objawy, a większość z nich ustępuje samoistnie. Objawowe przypadki wymagają jednak interwencji chirurgicznej, w której wymiana płata kostnego jest uważana za najlepszą opcję. Należy jednak zachować ostrożność i monitorować cechy podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego należy odprowadzić zalegającą kolekcję, przed lub śródoperacyjnie.
Powtórne badanie obrazowe w celu poznania zmian w kolekcji podtwardówkowej, przed wymianą płata kostnego, może być przydatne.
.