Herra,
Eettisen lääketieteen ensimmäinen periaate on primum non nocera (ensiksi, älä tee vahinkoa). Tietämättömyys voi kuitenkin joskus johtaa tällaisiin komplikaatioihin, jotka voitaisiin välttää. Subduraalisen hygroman kehittyminen dekompressiivisen kraniektomian jälkeen, vaikka sitä on kuvattu kirjallisuudessa, on harvoin keskitytty. Hygroman kehittymistä pidetään yleensä hyvänlaatuisena, ja se häviää yleensä luuläpän korvaamisen jälkeen, kun aivo-selkäydinnesteen normaali virtausdynamiikka palautuu. Hygroman radiologinen jäljitelmä on effuusio, jonka esiintyvyys on jopa 33 prosenttia, eikä siihen ole valitettavasti kiinnitetty paljon huomiota nykykirjallisuudessa. Kuvaamme tässä kokemattomuuttamme tämän kokonaisuuden tunnistamisessa 30-vuotiaalla miespotilaalla, joka dekompressiivisen kraniektomian jälkeen palasi takaisin luuläpän korvaamista varten ja jolla oli päänahan läpän turvotusta, joka tietokonetomografiassa osoitti hypodenssia meningo-galeaalisen kompleksin alapuolella, mikä diagnosoitiin virheellisesti hygroomaksi. Piinaava postoperatiivinen jakso ja sairastavuus, josta potilas kärsi, on kuvattu, jotta muut oppisivat virheestämme.
30-vuotias miespuolinen potilas, jolle oli tehty vuonna 2008 leikattu dekompressiivinen kraniektomia oikean etuotsalohkon dekompressiivisen kraniektomian vuoksi traumaattisen oikean etuotsalohkon ja etuotsalohkon akuutin subduraalisen verenpurkauman vuoksi, johon liittyi parietaalinen kontuusio ja massatapahtuma, ja joka oli siirtynyt keskellä leikkauslinjaa. Kotiutushetkellä potilaan sensorium oli E4M6V5. Potilaalla oli sama tuntoaisti luuläpän vaihtoa varten. Aivojen tietokonetomografiassa näkyi hypodenssinen kerääntymä meningo-galeaalisen kompleksin alapuolella, joka diagnosoitiin subduraaliseksi hygroomaksi . Välittömästi ennen leikkausta asetettiin lannerangan tyhjennys. Läppä oli vajonnut viereisen kallon tasolle, mutta se ei ollut muodostanut kraatteria. Luuläppä korvattiin takaisin. Välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa potilaalla todettiin oikeanpuoleinen hemiplegia, jonka aste oli 2/5. Aivojen tietokonetomografia osoitti, että subduraalinen hypodensiteetti säilyi, ja takareunassa oli pieni hyperdenssi keräys, sivukammiot olivat puristuneet, keskilinja oli siirtynyt ja massavaikutus oli havaittavissa. Potilas vietiin välittömästi luuläpän poistoon ja paikallistetun nesteen poistoon. Luuläpän poiston jälkeen havaitsimme durotomiayrityksessä, että kovakalvo oli epänormaalisti paksuuntunut ja noin puolen senttimetrin paksuinen. Aivojen pintaa peitti ohut, likaisen harmaa kalvo, joka sisälsi ksantokromista nestettä. Kalvo poistettiin, ksantokrominen neste poistettiin ja tehtiin löyhä duroplastia käyttäen fascia lata -siirrettä. Materiaalin histopatologisessa tutkimuksessa todettiin granulaatiokudoksen fragmentteja, joissa oli useita endoteelisolujen reunustamia proliferoivia verisuonia, fibroblastista proliferaatiota, ekstravasoituneita punasoluja ja lievää tulehdusinfiltraattia, ja kalvo diagnosoitiin krooniseksi subduraalikalvoksi. Potilaalla oli piinaava leikkauksen jälkeinen aika, jolloin päänahan läppä infektoitui. Hänen raajavoimansa alkoi parantua jonkin verran kahden viikon kuluttua, ja kotiutuessaan neljän viikon kuluttua hän pystyi kävelemään spastisella hemiplegisella kävelyllä ilman tukea. Hänen yläraajojen voimansa oli 4/5, distaalisesti huonompi kuin proksimaalisesti, ja hän tarvitsi apua ruokailussa.
(a) Aivojen tietokonetomografiakuvaus, jossa näkyy dekompression jälkeinen tila, jossa on hypodenssinen kerääntymä meningo-galeaalisen kompleksin alapuolella ilman viitteitä massavaikutuksesta. (b) Luunsiirron jälkeinen CT-kuvaus, jossa näkyy lievä ekstraduraalinen hyperdenssi keräys, jossa on hypodensiivinen subduraalinen keräys, jossa on keskiviivan siirtymä ja massavaikutus. (c) Intraoperatiivinen kuva, jossa näkyy paksuuntunut duraalikalvo (nuoli)
Subduraalihygromat, jotka muistuttavat hematoomia, ovat kerääntymiä subduraalisessa tilassa, mutta sisältävät aivo-selkäydinnestettä toisin kuin eri-ikäisiä verihyytymiä. Päävammat, post-decompressiivinen kraniotomia, aivojen surkastuminen, selkärangan kuivatus ovat muutamia syitä subduraalihygroman muodostumiseen. Erilaisia teorioita on kuvattu, ja niillä on yritetty selventää Fengin ym. ehdottamaa luonnollista historiaa saman spektrin kahtena päätepisteenä. Vaikka araknoidi on tiukasti kiinnittynyt piaalipintaan trabekulaarisesti, se on erotettu aivo-selkäydinnesteen tyynyllä. Arachnoidaalinen sulkusolukerros on erotettu kovakalvosta rajapintakerroksella. Aivokalvo- ja luukalvokerrokset ovat tiiviisti kollageenin sitomia, kun taas sisimmässä duraalisessa rajasolukerroksessa ei ole kollageenirakennetta. Mikä tahansa duraali-araknoidaalisen rajapinnan loukkaus johtaa potentiaalisen tilan muodostumiseen ja sitä seuraavaan subduraalisen hygroman muodostumiseen. Tämän lisäksi veri-aivoesteen menetys trauman jälkeen johtaa lisääntyneeseen verisuonten läpäisevyyteen ja siten onkoottiseen paineeseen subduraalitilassa, mikä käynnistää noidankehän. Arachnoidaalinen vaurio johtaa aivo-selkäydinnesteen vuotoon palloventtiilivaikutuksella. Näin kerääntynyt neste jää imeytymättä, mikä johtaa noidankehään ja nesteen pysähtymiseen. Subduraalihygromat, jotka irtoavat vähitellen verenkierrosta, johtavat proteiinipitoisuuden lisääntymiseen, tulehdusreaktion käynnistymiseen, neomembraanin muodostumiseen ja hauraisiin kapillaareihin.
Muuttunut aivo-selkäydinnesteen dynamiikka ja dekompressiivisen kraniektomian jälkeinen jälkiseuraussyndrooma voidaan estää lisäämällä duraplastiaa, joka voi palauttaa aivo-selkäydinnesteen dynamiikan ja ehkäistä subduraalihygroman muodostumista.
Tietokonetomografiassa hygromat ovat hypodenssisiä, kun taas subduraalihematoomat vaihtelevat hypo- ja hypodenssisistä riippuen niiden kronologisesta iästä (hyperakuutti- isodenssinen; akuutti- hyperdenssinen hyytymän vetäytymisen vuoksi; subakuutti- iso- ja hypodenssinen hyytymän valkuaisaineiden hajoamisen vuoksi; krooninen- hypodenssinen hyytymän nesteytymisen vuoksi). Signaalin intensiteetit ovat magneettikuvauksessa hygromien osalta identtiset CSF:n kanssa kaikissa pulssisekvensseissä, kun taas subduraalihematoomissa niiden intensiteetit vaihtelevat iästä ja pulssisekvensseistä riippuen (hyperaktiivinen vaihe: T1-iso, T2-hyper; akuutti vaihe: T1-iso, T2- hypo; subakuutti: T1- ja T2- hyper; krooninen- T1- ja T2- hypo). Diffuusiopainotteisissa kuvissa näkyy kuitenkin rajoitettu diffuusio subduraalihematooman tapauksessa. Magneettikuvauksen hankkiminen edellyttää kuitenkin vahvaa epäilyä. Hygroomien proteiinipitoisuus on sama kuin aivoselkäydinnesteen, kun taas effuusioiden proteiinipitoisuus on korkea ja sokeripitoisuus suhteellisen normaali, mikä erottaa ne infektioiden aiheuttamista sekundaarisista nestekertymistä.
Hygromat aiheuttavat harvoin oireita, ja useimmat niistä häviävät spontaanisti. Oireiset tapaukset edellyttävät kuitenkin kirurgista toimenpidettä, jolloin luuläpän korvaamista pidetään parhaana vaihtoehtona. Varovaisuutta on kuitenkin noudatettava, jotta voidaan seurata kohonneen kallonsisäisen paineen piirteitä. Jos kallonsisäinen paine on kohonnut, keräys on tyhjennettävä joko pre- tai intraoperatiivisesti.
Toistuva kuvantamistutkimus subduraalisen keräyksen muutoksen selvittämiseksi ennen luuläpän korvaamista saattaa olla hyödyllinen.