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Sir,

Der erste Grundsatz ethischen ärztlichen Handelns lautet primum non nocera (zuerst, keinen Schaden anrichten). Allerdings kann Unwissenheit manchmal zu solchen Komplikationen führen, die vermieden werden könnten. Die Entwicklung eines subduralen Hygroms nach einer dekompressiven Kraniektomie wird zwar in der Literatur beschrieben, aber nur selten thematisiert. Die Entwicklung eines Hygroms wird in der Regel als gutartig angesehen und bildet sich in der Regel nach dem Ersatz des Knochendeckels aufgrund der Wiederherstellung der normalen Liquorflussdynamik zurück. Eine radiologische Nachahmung dieses Hygroms ist der Erguss, der mit einer Inzidenz von bis zu 33 % in der zeitgenössischen Literatur leider nicht viel Beachtung findet. Wir beschreiben hier unsere Unerfahrenheit bei der Erkennung dieser Entität bei einem 30-jährigen männlichen Patienten, der nach einer dekompressiven Kraniektomie zum Ersatz eines Knochendeckels wiederkam und eine Schwellung des Kopfhautdeckels aufwies, die auf computertomographischen Aufnahmen eine hypodense Ansammlung unter dem Meningo-Galea-Komplex zeigte, die fälschlicherweise als Hygrom diagnostiziert wurde. Die quälende postoperative Periode und die Morbidität, die der Patient erlitt, werden hier beschrieben, damit andere aus unserem Fehler lernen können.

Ein 30-jähriger Patient, der sich einer rechts fronto-temporo-parietalen dekompressiven Kraniektomie wegen eines traumatischen rechts fronto-temporo-parietalen akuten subduralen Hämatoms mit parietaler Kontusion und Masseneffekt und Mittellinienverschiebung unterzogen hatte und 2008 operiert worden war, stellte sich 2012 zum Ersatz eines Knochenlappens vor. Zum Zeitpunkt der Entlassung hatte der Patient ein Sensorium von E4M6V5. Der Patient stellte sich mit demselben Sensorium zum Ersatz des Knochenlappens vor. Die CT-Untersuchung des Gehirns zeigte eine hypodense Ansammlung unter dem Meningo-Galea-Komplex, die als subdurales Hygrom diagnostiziert wurde. In der unmittelbaren präoperativen Phase wurde eine lumbale Drainage gelegt. Der Lappen war bis zur Höhe des angrenzenden Schädels abgesunken, hatte aber keinen Krater gebildet. Der Knochendeckel wurde wieder eingesetzt. In der unmittelbaren postoperativen Phase wurde bei dem Patienten eine rechte Halbseitenlähmung vom Grad 2/5 festgestellt. Die Computertomographie des Gehirns zeigte eine persistierende subdurale Hypodensität mit einer kleinen hyperdensen Ansammlung am hinteren Rand, Quetschung der Seitenventrikel, Mittellinienverschiebung und Masseneffekt. Der Patient wurde sofort zur Entfernung des Knochenlappens und zur Entleerung der lokalisierten Flüssigkeit gebracht. Nach der Entfernung des Knochendeckels stellten wir bei der versuchten Durotomie fest, dass die Dura abnorm verdickt war und etwa einen halben Zentimeter dick war. Eine dünne, schmutziggraue Membran bedeckte die Hirnoberfläche und enthielt xanthochromatische Flüssigkeit. Die Membran wurde entfernt, die xanthochrome Flüssigkeit abgesaugt und eine laxe Duroplastik mit einem Fascia lata-Transplantat durchgeführt. Die histopathologische Untersuchung des Materials ergab Fragmente von Granulationsgewebe mit zahlreichen proliferierenden, von Endothelzellen ausgekleideten Blutgefäßen, fibroblastischer Proliferation, extravasierten roten Blutkörperchen und leichtem Entzündungsinfiltrat, und die Membran wurde als chronische subdurale Membran diagnostiziert. Der Patient hatte eine quälende postoperative Phase mit einer Infektion des Kopfhautlappens. Nach 2 Wochen begann sich die Kraft seiner Gliedmaßen zu verbessern, und bei der Entlassung nach 4 Wochen konnte er mit einem spastischen hemiplegischen Gang ohne Unterstützung gehen. Er hatte eine Kraft von 4/5 in den oberen Gliedmaßen, distal schlechter als proximal, und benötigte Hilfe bei der Nahrungsaufnahme.

(a) CT-Aufnahme des Gehirns, die den postdekompressiven Status mit hypodenser Ansammlung unter dem Meningo-Galea-Komplex ohne Anzeichen eines Masseneffekts zeigt. (b) CT-Aufnahme nach Knochenlappenersatz mit leichter extraduraler hyperdenser Ansammlung, mit hypodenser subduraler Ansammlung mit Mittellinienverschiebung und Masseneffekt. (c) Intraoperatives Bild mit verdickter Duralmembran (Pfeil)

Subdurale Hygrome, die Hämatomen ähneln, sind Ansammlungen im Subduralraum, enthalten jedoch Liquor im Gegensatz zu Blutgerinnseln unterschiedlichen Alters. Kopfverletzungen, postdepressive Kraniotomie, Hirnatrophie, spinale Drainage sind nur wenige Ursachen für die Bildung eines subduralen Hygroms. Es wurden verschiedene Theorien beschrieben, die versuchen, den natürlichen Verlauf dessen, was von Feng et al. vorgeschlagen wurde, als zwei Enden desselben Spektrums zu entschlüsseln. Die Arachnoidea ist zwar durch Trabekel fest mit der Pialfläche verbunden, aber durch das Liquorpolster getrennt. Die arachnoide Barriereschicht ist durch eine Grenzschicht von der Dura getrennt. Die meningealen und periostalen duralen Schichten sind fest durch Kollagen verbunden, während die innerste durale Grenzzellschicht keine kollagene Architektur aufweist. Jede Verletzung der duralen Arachnoidea-Grenzschicht führt zur Bildung eines potenziellen Raums mit anschließender Bildung eines subduralen Hygroms. Darüber hinaus führt der Verlust der Blut-Hirn-Schranke nach einem Trauma zu einer erhöhten vaskulären Permeabilität und damit zu einem onkotischen Druck im subduralen Raum, wodurch ein Teufelskreis in Gang gesetzt wird. Die Verletzung der Arachnoidea führt zum Austritt von Liquor mit einem Kugelventileffekt. Die so angesammelte Flüssigkeit bleibt unabsorbiert und führt so zu einem Teufelskreis und Flüssigkeitsstau. Subdurale Hygrome mit allmählicher Abtrennung vom Kreislauf führen zu einem Anstieg des Proteingehalts, zur Auslösung einer Entzündungsreaktion und zur Bildung von Neomembranen mit brüchigen Kapillaren.

Die veränderte Liquordynamik und die Folgen einer dekompressiven Kraniektomie können durch eine Augmentationsduraplastik verhindert werden, die die Liquordynamik wiederherstellen und die Bildung von subduralen Hygromen verhindern kann.

In der Computertomographie sind Hygrome hypodens, während subdurale Hämatome je nach ihrem chronologischen Alter von hypo- bis hyperdense sind (hyperakut – isodens; akut – hyperdens aufgrund der Retraktion des Gerinnsels; subakut – iso- bis hypodens aufgrund des Abbaus von Proteinen im Gerinnsel; chronisch – hypodens aufgrund der Verflüssigung des Gerinnsels). Die Signalintensitäten in der Magnetresonanztomographie sind bei Hygromen in allen Pulssequenzen identisch mit dem Liquor, während sie bei subduralen Hämatomen je nach Alter und Pulssequenzen unterschiedlich intensiv sind (Hyperaktivitätsstadium: T1-iso, T2-hyper; akutes Stadium: T1-iso, T2-hypo; subakut: T1 und T2 hyper; chronisch – T1 und T2 hypo). Diffusionsgewichtete Bilder zeigen jedoch eine eingeschränkte Diffusion bei subduralen Hämatomen. Die Durchführung einer MR-Bildgebung erfordert jedoch einen starken Verdacht. Der Proteingehalt in Hygromen ist identisch mit dem des Liquors, während Ergüsse einen hohen Proteingehalt bei relativ normalen Zuckerwerten aufweisen, wodurch sie sich von Flüssigkeitsansammlungen infolge von Infektionen unterscheiden.

Hygrome sind selten symptomatisch und die meisten von ihnen bilden sich spontan zurück. In symptomatischen Fällen ist jedoch ein chirurgischer Eingriff erforderlich, bei dem der Ersatz eines Knochendeckels als die beste Option gilt. Es ist jedoch Vorsicht geboten, um Merkmale eines erhöhten intrakraniellen Drucks zu überwachen. Bei erhöhtem intrakraniellem Druck muss die Ansammlung entweder prä- oder intraoperativ abgeleitet werden.

Eine erneute bildgebende Untersuchung, um die Veränderung der subduralen Ansammlung vor dem Ersatz des Knochendeckels zu erkennen, könnte sinnvoll sein.