Kirurgiskt avlägsnande av ett stort lipom

Hilary Costello, ND

Det var en vacker vårdag i Portland. Min dag på kontoret var fylld av olika och unika dermatologiska fall. En patient, Mrs A (61 år), åtföljd av sin vänliga make, kom med klagomål på en knöl på ryggen, som tidigare diagnostiserats av hennes primärvårdsläkare som ett lipom. Hon fick instruktioner om att låta det vara och inte oroa sig för det om det inte började besvära henne. Hon förklarade att det hade blivit allt obekvämare att sova på ryggen och luta sig bakåt i stolar. Hon ville ha en andra åsikt och ville att ”vad det än var” skulle tas bort.

Jag tog hand om fallet och tog reda på all relevant historia. Knölen hade vuxit stadigt i två år och hade blivit mer märkbar i takt med att hon sakta tappade 25 kilo. Hon hade fått en bröstförminskning för två år sedan och en historia av cellulit efter operationen. Hon behandlades med läkemedel för godartad hematuri, högt blodtryck och depression. Det fanns ingen familjehistoria av lipom eller andra hudavvikelser. På det hela taget var patienten vid god hälsa och hade en positiv syn på livet. Vi tre tillbringade lite tid med att lära känna varandra medan jag förberedde mig för den fysiska undersökningen.

Gigantiskt lipom

Jag bad henne att visa mig det område som hon oroade sig för. Hon vände sig om och lyfte upp sin blus så att ryggen syntes. Jag såg det inte. Jag tittade noga och lyfte upp hennes blus högre för att lokalisera det område hon syftade på. Jag bad henne peka på området och hon sa ”det är precis i mitten”. Jag placerade min hand på hennes hud för att palpera området och plötsligt ändrades mitt medvetandefält. Det var inte det lilla lipom jag sökte efter. Jag kunde äntligen se och känna den gigantiska knölen i hennes rygg. Det var fantastiskt för mig eftersom jag i min erfarenhet som läkare och student aldrig hade sett ett så stort lipom. Hela min hand var en kopp över det område där utväxten fanns. Storleken påminde mig om utbuktningen på ett nyfött barns huvud när det trycker mot perineum före födseln.

Lipomets placering var något till höger om ryggraden på den bakre delen av bålen, ungefär mellan T7 och T12, orienterad mot vänster vid den övre gränsen, med en längd på drygt 4 tum och en bredd på 3,7 tum. Lipomet kändes djupt i vävnaden. I mitten mättes det 2 tum över hudytan. Hudens färg, fuktighet, textur och turgor var alla inom normala gränser. Vi hittade några andra ytliga hudutväxter på hennes torso och i ansiktet (nevus, hudtaggar och ett litet lipom nära den större lesionen) som vi var överens om borde avlägsnas på grund av taktil irritation och kronisk solexponering. Hennes vitala tecken var inom normala gränser.

Vi diskuterade ingreppet tillsammans med alternativen och riskerna. Jag förklarade excisionsförfarandet, anestesi, suturmaterial och -typer samt återhämtningsperioden. Jag berättade för henne att jag använde botanisk medicin under operationen och en kombination av homeopatika och botaniska läkemedel för postoperativ behandling och eftervård som hon kunde utföra hemma. Hon ställde frågor och vi diskuterade det faktum att många försäkringsbolag inte täcker NDs, trots vår förmåga och licens att utföra dermatologiska operationer på kontoret av denna typ och komplexitet i Oregon.

Hon var intresserad av att gå vidare med processen och vi planerade operationen några veckor framåt. Hon och jag etablerade en rapport och ett förhållande som gjorde att hon kunde bestämma sig för att betala mina arvoden ur egen ficka i stället för att gå till sin dermatolog på sjukhuset, som kunde utföra samma ingrepp. Hon kände sig mer bekväm i en ND:s vård på grund av vårt sätt att praktisera medicin och den bekväma kontorsmiljön. Den här typen av scenarion uppträder ofta på mitt kontor. Många av mina patienter vill ha en personlig läkare och dessutom försäkra sig om en högkvalitativ vård, särskilt i samband med operationer. Detta är en drivkraft för min praktik inom dermatologisk kirurgi.

Under de kommande veckorna förberedde jag mig för denna massiva excision. Jag ville försäkra mig om att jag kunde ta bort lipomet i ett stycke. En fullständig excision av ett lipom är avgörande, för om en bit blir kvar eller om den sönderdelas under processen ökar sannolikheten för att den växer tillbaka dramatiskt. Jag var också bekymrad över lipomets närhet till ryggraden och dess djup. Jag ringde till mina närmaste kirurgiska mentorer för att gå igenom förfarandet och diskutera potentiella komplikationer. När datumet närmade sig kände jag mig säker på att lyckas genomföra operationen.

Lipom borttagning

Jag instruerade fru A att avbryta sin dagliga aspirindos några dagar före operationen. Hon och hennes man anlände klockan 9.00. Vi diskuterade uppföljningsinstruktionerna och gick igenom dokumentationen om informerat samtycke. Min assistent tog hennes vitala värden: Blodtryck 138/88 RAS, 130/86 LAS, HR 74, RR 14, temperatur 98,5F. Jag förberedde anestesin i en 10cc steril spruta (5cc lidokain 2 % med adrenalin 1:100 000, 5cc bupivakain 0,25 %) och använde en 25-gauge 1,5-tums nål för injektion. Under ingreppet förberedde vi ytterligare en 10cc-spruta med samma formel.

När vi förberedde oss för operationen ägnade jag lång tid åt att palpera lipomet för att identifiera den optimala snittlinjen. I mitt sinne gick jag igenom Langers linjer och drog och tryckte försiktigt på hennes hud för att hitta hennes unika spänningslinjer. Som jag hade palperat vid vårt första besök var utväxten stadigt fäst vid den underliggande vävnaden och huden rörde sig fritt över ytan. Jag hjälpte fru A att göra sig bekväm i en liggande ställning på bordet med kuddar och bolster. Jag rengjorde hennes hud med alkohol för att avlägsna eventuell olja och placerade ett sterilt fenestrerat draperi (med en cirkulär öppning på 3 tum) över lesionen och upprättade ett sterilt fält. Jag rengjorde området tre gånger med sterila jodvippor. Min första bläcklinje för snittet var 2,4 tum. Jag injicerade anestesin längs snittlinjen, väntade några minuter och testade områdets känslighet med nålspetsen. Jag sa till fru A att det är normalt att känna tryck, men att hon skulle informera mig om det finns någon skarp känsla under ingreppet. Hon gav mig klartecken och jag började.

Jag använde en steril engångsskalpell nr 10 för att göra den första öppningen. Det gula fettlagret var omedelbart synligt och jag trodde att jag var vid lipomets yta på grund av färgen och konsistensen. Det skildes lätt från den överliggande epidermis med hjälp av böjda hemostater med standardteknik för underminering. Jag gjorde detta samtidigt som jag trodde att det snart skulle komma ut ur hennes hud. Efter cirka 20 minuter insåg jag att lipomet sträckte sig mycket djupare in i hennes rygg och att jag inte kunde nå detta område på grund av alla vidhäftningar. Vid denna tidpunkt använde jag mitt pekfinger för att försöka palpera lipomets bas med liten framgång. Jag bestämde mig för att göra snittet längre i hopp om att komma till botten av lipomet.

Jag uttryckte för fru A och hennes make, som uppmärksamt iakttog hela ingreppet från bordsfoten, att jag inte var säker på att jag skulle kunna ta bort lipomet på grund av mängden vidhäftningar och djupet. Otroligt nog hittade mitt pekfinger, samtidigt som jag sa detta, sin väg till botten av lipomet. Det låg snyggt i sin kapsel under det fettlager som jag hade arbetat mödosamt med. Jag skar snabbt bort bindväven som separerade mina verktyg från lipomet. Detta tog bara några sekunder. Plötsligt brast lipomet fram, helt inkapslat med ett intakt kärlsystem på ytan. Lipomet böljade ut ur huden samtidigt som huden drog ihop sig hårt under det vid dess bas. Det såg ut som en svamp på grund av alla vidhäftningar vid basen. Fru A:s make, jag själv och min assistent var förvånade över dess storlek och utseende.

Jag visste att jag måste arbeta mycket snabbt, eftersom risken för infektion ökar för varje minut. Jag lyfte snabbt upp lipomet och började använda skalpellen för att frigöra det från den underliggande vävnaden. När jag manövrerade lipomet insåg jag att det var fastklistrat vid paraspinalmusklerna. Jag gjorde försiktigt snitt, lossade lipomet och placerade det i en behållare av rostfritt stål för att förbereda det för ett biopsiprov.

Det fanns ett enormt öppet utrymme i fru A:s rygg efter att lipomet avlägsnats. Jag använde steril koksaltlösning för att spola vävnaderna och placerade två inre absorberbara vertikala madrasssuturer för att stänga utrymmet (vicryl 4,0). Jag bestämde mig för att placera en subkutikulär sutur (nylon 4.0) i stället för enkla avbrutna suturer för att minimera ärrbildning. I varje ände av den subkutikulära suturen placerade jag en enkel avbruten sutur för extra stöd (nylon 6.0). Jag behandlade excisionslinjen med en botanisk formel för mindre kirurgi bestående av tinkturer av Calendula officinalis succus, Hypericum canadensis, Centella asiatica och Echinacea spp. Jag använder rutinmässigt denna formel för alla operationer. Den är antimikrobiell, stöder läkning och minskar ärrbildning. Tinktur av benzoin placerades parallellt med excisionslinjen på varje sida och fem sterila klisterremsor användes. Tre klistrade sterila kompresser skyddade området.

Jag instruerade fru A att använda den botaniska tinkturen lokalt 3-5 gånger per dag i 14 dagar, när suturen skulle tas bort. Jag var tydlig med henne om att vår kommunikation med avseende på smärta eller potentiell infektion under de kommande två veckorna var avgörande. Jag sa till henne att hon skulle ringa mig omedelbart om hon fick några tecken eller symtom. En av mina mentorer rekommenderade en profylaktisk 10-dagars behandling med cephalexin 500 mg BID på grund av lipomets storlek och läge, ingreppstiden och hennes ålder. Fru A och jag diskuterade de potentiella riskerna och beslutade att inte ta antibiotika på grund av den lyckade operationen.

Jag gav henne Arnica 200C, 3 pellets qd x 3d för att hjälpa till med blåmärken och blödningar. Hon tolererade den ”djupa” smärtan efter operationen med hjälp av paracetamol med kodein (hydrokodon var inte ett alternativ för henne på grund av tidigare läkemedelsreaktioner som finns registrerade på hennes apotek). Hon hade en hög smärttolerans och var inte intresserad av att bli kraftigt medicinerad för smärta eller obehag.

När hon lämnade kontoret hade jag det enorma provet, som mätte 4,7 x 3,5 x 2,0 tum. Jag tittade lekfullt på mina små biopsiburkar och undrade hur jag skulle få det att passa. Jag bestämde mig för att dissekera en bit och lämna in den till labbet. Efter laboratorieanalysen rapporterade patologen en lesion bestående av ark av mogna adipocyter utan tecken på malignitet, vilket vi hade förväntat oss.

Följning

Efter två veckor var jag glad över att få träffa patienten. Mrs A:s läkning var snabb, utan tecken på infektion, svullnad eller underliggande vävnadsskador. Hennes hud var slät och säkert sluten. Vid mötet rapporterade fru A att hon var mycket nöjd med operationen. Hon sa att hon hade sovit på rygg för första gången på flera år. Operationen hade påverkat hennes livskvalitet positivt. När jag såg hennes rygg var den fantastisk. Hennes kropp hade läkt så snabbt och suturlinjen efter avlägsnandet av det subkutikulära stygnet visade minimal ärrbildning.

Jag kände mig triumferande för vår medicin, att vi som ND:s kan tjäna våra patienter på nya sätt, genom att utöka våra specialiserade färdigheter, tillämpa vår medicinska filosofi och trycka på för att utöka våra licenser i USA.

Jag delade den oerhörda känslan av framgång med mina kollegor, och vi upplevde en rippel-effekt av ny uppståndelse för vår medicin. Dessa stunder av delad entusiasm och framgång är de vägledande krafter som kommer att styra den naturmedicinska medicinens framtid.

Hilary Costello, ND tog examen från NCNM efter att ha fått sin BA i biologi och konstmåleri från Sarah Lawrence College i New York. Hon praktiserar i centrala Portland på Nature Cures Clinic (NatureCuresClinic.com) och Pearl MedSpa och specialiserar sig på dermatologi, mindre kirurgi och pediatrik. Radioskirurgi är en av hennes främsta metoder och hon har blivit expert på området. Hennes passioner omfattar medicinska och botaniska illustrationer/målningar, mentorprogram för ungdomar (MaidenSpirit.com) och humanitärt arbete för Etiopien. Dr Costello är mor till tre döttrar och hon och hennes man är ivriga ekologiska trädgårdsmästare.