Hilary Costello, ND
Het was een mooie lentedag in Portland. Mijn dag op kantoor was gevuld met diverse en unieke dermatologie gevallen. Een patiënte, mevrouw A (61 jaar), vergezeld van haar vriendelijke echtgenoot, kwam met klachten over een knobbel op haar rug, die eerder door haar huisarts was gediagnosticeerd als een lipoom. Haar werd opgedragen het met rust te laten en zich er geen zorgen over te maken, tenzij ze er last van zou krijgen. Ze legde uit dat slapen op haar rug en achterover leunen in stoelen steeds ongemakkelijker waren geworden. Ze wilde een second opinion en wilde “wat het ook was” laten verwijderen.
Ik nam de zaak aan en verzamelde alle relevante informatie. De knobbel was twee jaar lang gestaag gegroeid en was opvallender geworden toen ze langzaam 25 pond was afgevallen. Ze had twee jaar geleden een borstverkleining gehad en na de operatie had ze cellulitis opgelopen. Ze werd behandeld voor benigne hematurie, hypertensie en depressie met farmaceutische middelen. Er was geen familiegeschiedenis van lipomen of andere huidafwijkingen. De patiënte was over het algemeen gezond en had een positieve kijk op het leven. We brachten wat tijd met z’n drieën door om elkaar te leren kennen, terwijl ik het lichamelijk onderzoek voorbereidde.
Giant Lipoma
Ik vroeg haar om me het probleemgebied te laten zien. Ze draaide zich om en tilde haar blouse op om haar rug te laten zien. Ik zag het niet. Ik keek voorzichtig en tilde haar bloes hoger op om de plaats te vinden die ze bedoelde. Ik vroeg haar de plek aan te wijzen en ze zei, “het is precies in het midden.” Ik legde mijn hand op haar huid om het gebied te palperen, en plotseling verschoof mijn bewustzijnsveld. Het was niet het kleine lipoom waar ik naar op zoek was. Ik kon eindelijk de reusachtige knobbel in haar rug zien en voelen. Het was verbazingwekkend voor mij, want in mijn ervaring als arts en student had ik nog nooit zo’n groot lipoom gezien. Mijn hele hand lag over het gebied van het gezwel. De grootte deed me denken aan de bolling van het hoofd van een pasgeborene als het voor de geboorte tegen het perineum drukt.
De plaats van het lipoom was iets rechts van de wervelkolom op het achterste gedeelte van de romp, ongeveer tussen T7 en T12, georiënteerd naar links aan de superieure rand, en was iets meer dan 4 centimeter lang en 3,7 centimeter breed. Het lipoom zat diep in het weefsel. In het midden mat het 2 inches boven het huidoppervlak. De kleur, vochtigheid, textuur en turgor van de huid waren allemaal binnen de normale grenzen. We vonden een paar andere oppervlakkige huidgezwellen op haar torso en gezicht (nevus, skin tags en een kleine lipoom in de buurt van de grotere laesie) die volgens ons verwijderd moeten worden vanwege irritatie en chronische blootstelling aan de zon. Haar vitale functies waren binnen de normale grenzen.
We bespraken de procedure, samen met de alternatieven en risico’s. Ik legde de excisieprocedure uit, de anesthesie, het hechtmateriaal en de soorten hechtingen, en de herstelperiode. Ik vertelde haar dat ik botanische geneesmiddelen gebruikte tijdens de operatie en een combinatie van homeopathische en botanische middelen voor de post-operatieve behandeling en nazorg voor haar om thuis te voltooien. Ze stelde vragen en we bespraken het feit dat veel verzekeringsmaatschappijen ND’s niet vergoeden, ondanks ons vermogen en onze vergunning om dermatologische operaties van deze aard en complexiteit in Oregon in de praktijk uit te voeren.
Ze was geïnteresseerd om verder te gaan met het proces en we planden de operatie een paar weken van tevoren. Zij en ik bouwden een verstandhouding en een relatie op die haar in staat stelde te besluiten mijn honoraria uit eigen zak te betalen in plaats van naar haar dermatoloog in het ziekenhuis te gaan, die dezelfde procedure kon uitvoeren. Ze voelde zich meer op haar gemak bij de zorg van een ND vanwege onze manier van geneeskunde beoefenen en de comfortabele kantooromgeving. Dit soort scenario’s doen zich vaak voor in mijn praktijk. Veel van mijn patiënten zijn op zoek naar een persoonlijke arts in aanvulling op de zekerheid van de kwaliteit van de zorg, vooral in de tijd van een operatie. Dit is een drijvende kracht achter mijn praktijk in dermatologische chirurgie.
In de daaropvolgende weken bereidde ik me voor op deze massale excisie. Ik wilde er zeker van zijn dat ik het lipoom in één stuk kon verwijderen. De volledige excisie van een lipoom is van cruciaal belang, want als er een stuk achterblijft of als het tijdens het proces uiteenvalt, neemt de kans dat het teruggroeit dramatisch toe. Ik was ook bezorgd over de nabijheid van de wervelkolom en de diepte van het lipoom. Ik riep de hulp in van mijn naaste chirurgie-mentoren om de procedure door te nemen en de mogelijke complicaties te bespreken. Toen de datum naderde, had ik er alle vertrouwen in dat ik de operatie met succes zou kunnen uitvoeren.
Lipoma verwijderen
Ik instrueerde mevrouw A om een paar dagen voor de operatie te stoppen met haar dagelijkse dosis aspirine. Zij en haar man arriveerden om 9.00 uur. We bespraken de vervolginstructies en bekeken de toestemmingspapieren. Mijn assistent nam haar vitale functies op: BP 138/88 RAS, 130/86 LAS, HR 74, RR 14, temperatuur 98.5F. Ik bereidde de anesthesie voor in een steriele spuit van 10 cc (5 cc lidocaïne 2% met epinefrine 1:100.000, 5 cc bupivacaïne 0,25%) en gebruikte een 25-gauge 1,5-in naald voor de injectie. Tijdens de ingreep maakten we een extra spuit van 10 cc met dezelfde formule klaar.
Tijdens de voorbereiding van de operatie besteedde ik veel tijd aan het palperen van het lipoom om de optimale incisielijn te bepalen. In gedachten keek ik naar de lijnen van Langer, terwijl ik zachtjes aan haar huid trok en duwde om haar unieke spanningslijnen te vinden. Zoals ik bij ons eerste bezoek had gepalpeerd, zat het gezwel stevig vast aan het onderliggende weefsel en bewoog de huid vrij over het oppervlak. Ik hielp mevrouw A comfortabel in buikligging op de tafel te gaan liggen met kussens en bolsters. Ik maakte haar huid schoon met alcohol om olie te verwijderen en legde een steriele steriele gaasdoek (cirkelvormige opening van 3 inch) over de laesie en legde een steriel veld aan. Ik maakte het gebied drie keer schoon met steriele jodiumstaafjes. Mijn eerste inktlijn voor de incisie was 2,4 inch. Ik injecteerde de verdoving langs de incisielijn, wachtte enkele minuten, en testte het gebied met de punt van de naald op gevoeligheid. Ik zei tegen mevrouw A dat het normaal is om druk te voelen, maar dat ze me op de hoogte moest brengen van een scherpe gewaarwording tijdens de procedure. Ze gaf me groen licht en ik begon.
Ik gebruikte een #10 steriele wegwerp scalpel om de initiële opening te maken. De gele vetlaag was onmiddellijk zichtbaar en ik dacht dat ik aan het oppervlak van het lipoom was, gezien de kleur en de textuur. Het lipoom kwam gemakkelijk los van de bovenliggende opperhuid met behulp van gebogen hemostaten en een standaard ondermijningstechniek. Ik deed dit terwijl ik dacht dat het snel uit haar huid zou komen. Na ongeveer 20 minuten besefte ik dat het lipoom zich veel dieper in haar rug uitstrekte en dat ik dit gebied niet kon bereiken vanwege alle verklevingen. Op dat moment probeerde ik met mijn wijsvinger de basis van het lipoom te palperen, maar met weinig succes. Ik besloot de incisie langer te maken, in de hoop tot de bodem van het lipoom te kunnen doordringen.
Ik zei tegen mevrouw A en haar man, die de hele procedure vanaf de voet van de tafel aandachtig gadesloeg, dat ik er niet zeker van was dat ik het lipoom zou kunnen verwijderen, gezien de hoeveelheid verklevingen en de diepte. Ongelooflijk, terwijl ik dat zei, vond mijn wijsvinger zijn weg naar de bodem van het lipoom. Het zat netjes in zijn kapsel onder de vetlaag waar ik zo moeizaam mee bezig was geweest. Ik sneed snel het bindweefsel weg dat mijn gereedschap scheidde van het lipoom. Dit duurde slechts enkele seconden. Plotseling barstte het lipoom open, volledig ingekapseld met een intact bloedvatenstelsel aan de oppervlakte. Het lipoom stulpte uit de huid terwijl de huid eronder aan de basis strak samengetrokken werd. Door alle verklevingen aan de basis leek het op een paddestoel met een steel. De echtgenoot van mevrouw A, ikzelf en mijn assistente waren verbaasd over de grootte en het uiterlijk.
Ik wist dat ik heel snel moest werken, want het risico op infectie neemt met de minuut toe. Ik tilde het lipoom snel op en begon het met de scalpel los te maken van het onderliggende weefsel. Terwijl ik het lipoom manoeuvreerde, realiseerde ik me dat het vastzat aan de paraspinale spieren. Ik maakte voorzichtig sneden, maakte het lipoom los en legde het in een roestvrij stalen bakje om het voor te bereiden voor een biopsiemonster.
Er was een enorme open ruimte in de rug van mevrouw A nadat het lipoom was verwijderd. Ik gebruikte steriele zoutoplossing om het weefsel te irrigeren en plaatste twee inwendige resorbeerbare verticale matrashechtingen om de ruimte te sluiten (vicryl 4.0). Ik besloot om een subcuticulaire hechting (nylon 4.0) te plaatsen in plaats van eenvoudige onderbroken hechtingen om littekenvorming te minimaliseren. Aan elk uiteinde van de subcuticulaire hechting, plaatste ik een eenvoudige onderbroken hechting voor extra steun (nylon 6.0). Ik behandelde de excisielijn met een botanische formule voor kleine chirurgische ingrepen, bestaande uit Calendula officinalis succus, Hypericum canadensis, Centella asiatica en Echinacea spp. tincturen. Ik gebruik deze formule routinematig voor alle operaties. Het is antimicrobieel, ondersteunt de genezing en vermindert littekenvorming. Tinctuur van benzoë werd parallel aan de excisielijn aan beide zijden aangebracht en er werden vijf steriele hechtstrips gebruikt. Drie hechtende steriele kompressen beschermden het gebied.
Ik instrueerde mevrouw A om de botanische tinctuur plaatselijk 3-5 keer per dag te gebruiken gedurende 14 dagen, wanneer de hechtingen zouden worden verwijderd. Ik was duidelijk tegen haar dat onze communicatie met betrekking tot pijn of mogelijke infectie gedurende de volgende 2 weken van cruciaal belang was. Ik zei haar dat ze me onmiddellijk moest bellen als er tekenen of symptomen waren. Een van mijn mentoren raadde een profylactische 10-daagse kuur van cefalexine 500mg BID aan, gezien de grootte en de plaats van het lipoom, de tijd van de ingreep en haar leeftijd. Mevrouw A en ik bespraken de mogelijke risico’s en besloten geen antibiotica te nemen vanwege de succesvolle aard van de operatie.
Ik gaf haar Arnica 200C, 3 korrels qd x 3d om te helpen bij de bloeduitstortingen en bloedingen. Ze verdroeg de post-operatieve “diepe” pijn met behulp van acetaminophen met codeïne (hydrocodon was geen optie voor haar vanwege eerdere drugsreacties in het dossier bij haar apotheek). Ze had een hoge pijntolerantie en was niet geïnteresseerd in zware medicatie tegen pijn of ongemak.
Toen ze het kantoor verliet, had ik het enorme monster, van 4,7 x 3,5 x 2,0 centimeter. Ik keek speels naar mijn kleine biopsiepotjes en vroeg me af hoe ik het passend zou krijgen. Ik besloot een stukje te ontleden en het naar het lab te sturen. Na laboratoriumanalyse meldde de patholoog een laesie bestaande uit vellen rijpe adipocyten zonder aanwijzingen voor kwaadaardigheid, zoals we hadden verwacht.
Follow-Up
Na twee weken was ik opgewonden om de patiënt te zien. De genezing van mevrouw A was snel, zonder tekenen van infectie, zwelling of onderliggende weefselschade. Haar huid was glad en goed gesloten. Bij de afspraak meldde mevrouw A dat ze erg blij was met de operatie. Ze zei dat ze voor het eerst sinds jaren weer op haar rug had geslapen. De operatie had haar kwaliteit van leven positief beïnvloed. Toen ik haar rug zag, was het verbazingwekkend. Haar lichaam was zo snel genezen en de hechtlijn na het verwijderen van de onderhuidse hechting liet minimale littekens zien.
Ik voelde me triomfantelijk voor onze geneeskunde, dat wij als ND’s onze patiënten op nieuwe manieren van dienst kunnen zijn, door onze gespecialiseerde vaardigheden uit te breiden, onze filosofie van geneeskunde toe te passen en aan te dringen op het uitbreiden van onze licenties in de V.S. Ik deelde het enorme gevoel van succes met mijn collega’s, en we ervoeren een rimpeleffect van nieuwe opwinding voor onze geneeskunde. Deze momenten van gedeeld enthousiasme en succes zijn de leidende krachten die de toekomst van de natuurgeneeskunde zullen sturen.
Hilary Costello, ND studeerde af aan de NCNM nadat ze haar BA in biologie en schilderen in de beeldende kunst had behaald aan het Sarah Lawrence College in New York. Ze werkt in het centrum van Portland in de Nature Cures-kliniek (NatureCuresClinic.com) en Pearl MedSpa, gespecialiseerd in dermatologie, kleine chirurgie en kindergeneeskunde. Radiochirurgie is een van haar primaire modaliteiten en ze is een expert geworden op dit gebied. Haar passies zijn medische en botanische illustraties/schilderijen, mentorschapsprogramma’s voor jongeren (MaidenSpirit.com) en humanitair werk voor Ethiopië. Dr. Costello is de moeder van drie dochters, en zij en haar man zijn fervente biologische tuiniers.