Chirurgiczne usunięcie olbrzymiego tłuszczaka

Hilary Costello, ND

To był piękny wiosenny dzień w Portland. Mój dzień w biurze był wypełniony różnorodnymi i wyjątkowymi przypadkami dermatologicznymi. Jedna z pacjentek, pani A (61 lat), w towarzystwie swojego sympatycznego męża, przedstawiła skargi na guzek na plecach, wcześniej zdiagnozowany przez jej lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jako tłuszczak. Pacjentka została poinstruowana, aby zostawić go w spokoju i nie przejmować się nim, chyba że zacznie jej przeszkadzać. Wyjaśniła, że spanie na plecach i odchylanie się do tyłu na krzesłach stawało się coraz bardziej niewygodne. Szukała drugiej opinii i chciała, aby „cokolwiek to było” zostało usunięte.

Przyjęłam przypadek i zebrałam całą istotną historię. Guzek stale rósł przez dwa lata i stał się bardziej zauważalny, gdy powoli traciła 25 funtów. Dwa lata temu miała zabieg zmniejszenia piersi, a po operacji wystąpiło zapalenie tkanki łącznej. Była leczona farmakologicznie z powodu łagodnego krwiomoczu, nadciśnienia i depresji. W rodzinie nie występowały tłuszczaki ani inne nieprawidłowości skórne. Ogólnie rzecz biorąc, pacjentka cieszyła się dobrym zdrowiem i miała pozytywne spojrzenie na życie. Nasza trójka spędziła trochę czasu poznając się nawzajem, podczas gdy ja przygotowałem się do badania fizykalnego.

Tłuszczak olbrzymi

Poprosiłem ją, aby pokazała mi obszar zainteresowania. Odwróciła się i podniosła bluzkę odsłaniając plecy. Nie widziałem go. Przyjrzałem się uważnie i podniósł jej bluzkę wyżej, aby zlokalizować obszar, o którym mówiła. Poprosiłem ją, aby wskazała na ten obszar, a ona powiedziała: „To jest pośrodku”. Położyłem rękę na jej skórze, aby obmacać ten obszar i nagle moje pole świadomości się przesunęło. To nie był ten mały tłuszczak, którego szukałem. W końcu mogłem zobaczyć i poczuć ogromny guzek na jej plecach. To było dla mnie niesamowite, ponieważ w moim doświadczeniu jako lekarz i student, nigdy nie widziałem tak ogromny lipoma. Całą dłonią objąłem obszar, na którym znajdowała się narośl. Rozmiar przypominał mi wybrzuszenie głowy noworodka, gdy naciska na krocze przed urodzeniem.

Lokalizacja tłuszczaka była nieco na prawo od kręgosłupa na tylnej części tułowia, w przybliżeniu między T7 i T12, zorientowana w lewo na górnej granicy, mierząc nieco więcej niż 4 cale długości i 3,7 cala szerokości. Tłuszczak był wyczuwalny palpacyjnie głęboko w tkance. W środku mierzył 2 cale nad powierzchnią skóry. Kolor, wilgotność, tekstura i turgor skóry były w normie. Zlokalizowaliśmy kilka innych powierzchownych narośli skórnych na jej tułowiu i twarzy (znamię, znamiona skórne i jeden mały tłuszczak w pobliżu większej zmiany), które zgodnie stwierdziliśmy, że powinny zostać usunięte z powodu podrażnienia dotykowego i przewlekłej ekspozycji na słońce. Jej parametry życiowe były w granicach normy.

Przedyskutowaliśmy procedurę, wraz z alternatywnymi rozwiązaniami i związanym z nią ryzykiem. Wyjaśniłem procedurę wycięcia, znieczulenie, materiał i rodzaje szwów oraz okres rekonwalescencji. Powiedziałem jej, że używam medycyny botanicznej podczas operacji i kombinacji homeopatii i leków botanicznych do leczenia pooperacyjnego i opieki pooperacyjnej dla niej do wykonania w domu. Zadawała pytania i omówiliśmy fakt, że wiele firm ubezpieczeniowych nie obejmuje ND, pomimo naszej zdolności i licencji do wykonywania w gabinecie dermatologicznych operacji tej natury i złożoności w Oregonie.

Była zainteresowana posuwaniem się naprzód z procesem i zaplanowaliśmy operację na kilka tygodni przed. Ona i ja nawiązaliśmy kontakt i relację, która pozwoliła jej zdecydować się na zapłacenie moich honorariów z własnej kieszeni, zamiast udać się do swojego dermatologa w szpitalu, który mógł wykonać tę samą procedurę. Czuła się bardziej komfortowo w opiece ND z powodu naszego sposobu praktykowania medycyny i wygodnego ustawienia biura. Tego typu scenariusz rozwija się w moim biurze często. Wielu z moich pacjentów szuka przyjaznego lekarza oprócz zapewnienia wysokiej jakości opieki, szczególnie w czasie operacji. Jest to siła napędowa mojej praktyki w chirurgii dermatologicznej.

Przez kilka następnych tygodni przygotowywałem się do tego masywnego wycięcia. Chciałem mieć pewność, że uda mi się usunąć tłuszczaka w jednym kawałku. Całkowite wycięcie tłuszczaka ma kluczowe znaczenie, ponieważ jeśli jakiś fragment pozostanie lub ulegnie rozpadowi w trakcie zabiegu, prawdopodobieństwo, że odrośnie, drastycznie wzrasta. Niepokoiła mnie również bliskość tłuszczaka do kręgosłupa i jego głębokość. Zadzwoniłem do moich najbliższych mentorów chirurgii, aby przejrzeć procedurę i omówić potencjalne komplikacje. W miarę zbliżania się terminu czułem się pewnie, że z powodzeniem przeprowadzę operację.

Usuwanie tłuszczaka

Poinstruowałem panią A, aby odstawiła swoją codzienną dawkę aspiryny na kilka dni przed operacją. Ona i jej mąż przybyli o 9 rano. Omówiliśmy dalsze instrukcje i przejrzeliśmy dokumentację świadomej zgody. Mój asystent zmierzył jej parametry życiowe: BP 138/88 RAS, 130/86 LAS, HR 74, RR 14, temperatura 98,5F. Przygotowałem znieczulenie w sterylnej strzykawce o pojemności 10 cm3 (5 cm3 lidokainy 2% z epinefryną 1:100 000, 5 cm3 bupiwakainy 0,25%) i użyłem do iniekcji igły 25-gauge 1,5 cala. Podczas zabiegu przygotowaliśmy dodatkową strzykawkę o pojemności 10 cm3 o tej samej formule.

Przygotowując się do zabiegu, spędziłem długi czas na obmacywaniu tłuszczaka, aby określić optymalną linię nacięcia. W myślach przeglądałem linie Langera, delikatnie pociągając i popychając jej skórę, aby znaleźć jej unikalne linie napięcia. Tak jak zbadałem palpacyjnie podczas naszej pierwszej wizyty, narośl była mocno przytwierdzona do leżącej pod nią tkanki, a skóra swobodnie poruszała się po jej powierzchni. Pomogłem pani A wygodnie ułożyć się w pozycji leżącej na stole z poduszkami i podkładkami. Oczyściłem jej skórę alkoholem, aby usunąć wszelką ropę, a następnie umieściłem przylegającą sterylną serwetę (3-calowy okrągły otwór) na zmianie i ustanowiłem sterylne pole. Oczyściłem ten obszar trzykrotnie sterylnymi wacikami jodynowymi. Moja początkowa linia tuszu dla nacięcia wynosiła 2,4 cala. Wstrzyknąłem znieczulenie wzdłuż linii nacięcia, odczekałem kilka minut i sprawdziłem czubkiem igły wrażliwość tego obszaru. Powiedziałem pani A., że odczuwanie ciśnienia jest normalne, ale żeby poinformowała mnie o jakichkolwiek ostrych doznaniach podczas zabiegu. Ona dała mi iść naprzód i zacząłem.

Użyłem #10 sterylnego skalpela jednorazowego użytku, aby zrobić początkowe otwarcie. Żółta warstwa tłuszczu była natychmiast widoczna i myślałem, że jestem na powierzchni tłuszczaka ze względu na kolor i teksturę. Tłuszczak łatwo oddzielił się od naskórka za pomocą zakrzywionych hemostatyków przy użyciu standardowej techniki podważania. Robiłem to, myśląc, że wkrótce wyjdzie on z jej skóry. Po około 20 minutach zdałem sobie sprawę, że tłuszczak sięga znacznie głębiej w plecy, a ja nie byłem w stanie dotrzeć do tego obszaru z powodu wszystkich zrostów. W tym momencie użyłem mojego palca wskazującego, aby spróbować wyczuć podstawę tłuszczaka z niewielkim powodzeniem. Postanowiłem zrobić nacięcie dłuższe, mając nadzieję, że uda mi się dotrzeć do dna lipoma.

Wyraziłem do pani A i jej męża, który uważnie obserwował całą procedurę od stóp stołu, że nie byłem pewien, czy będę w stanie usunąć lipoma ze względu na ilość zrostów i głębokość. Niewiarygodnie, podczas mówienia tego, mój palec wskazujący znalazł drogę do dna tłuszczaka. Znajdował się on zgrabnie w swojej kapsułce pod warstwą tłuszczu, z którą żmudnie pracowałem. Szybko odciąłem tkankę łączną, która oddzielała moje narzędzia od tłuszczaka. Trwało to zaledwie kilka sekund. Nagle, tłuszczak wybuchł, całkowicie zamknięty z nienaruszonym systemem naczyniowym na jego powierzchni. Tłuszczak wybrzuszył się ze skóry, a skóra pod nim mocno się zrosła u podstawy. Z powodu wszystkich zrostów u podstawy wyglądał jak szypułkowaty grzyb. Pani A mąż, ja i mój asystent byli zdumieni jego wielkości i appearance.

Wiedziałem, że muszę pracować bardzo szybko, ponieważ ryzyko infekcji wzrasta z każdą minutą. Szybko podniosłem tłuszczaka i zacząłem używać skalpela, aby uwolnić go od leżącej pod nim tkanki. Podczas manewrowania tłuszczakiem zdałem sobie sprawę, że przylega on do mięśni przywodzicieli. Ostrożnie wykonałem nacięcia, oddzieliłem tłuszczaka i umieściłem go w pojemniku ze stali nierdzewnej, aby przygotować go do pobrania próbki biopsyjnej.

Po usunięciu tłuszczaka w plecach pani A. pozostała ogromna, otwarta przestrzeń. Użyłem sterylnego roztworu soli fizjologicznej do przepłukania tkanek i założyłem dwa wewnętrzne wchłanialne pionowe szwy materacowe, aby zamknąć tę przestrzeń (vicryl 4.0). Zdecydowałem się na założenie szwu podskórnego (nylon 4.0) zamiast prostych szwów przerywanych, aby zminimalizować bliznowacenie. Na każdym końcu szwu podskórnego umieściłem jeden prosty szew przerywany dla dodatkowego wsparcia (nylon 6.0). Na linię wycięcia zastosowałem preparat botaniczny dla drobnych chirurgów, składający się z nalewek z Calendula officinalis succus, Hypericum canadensis, Centella asiatica i Echinacea spp. Rutynowo używam tej formuły przy wszystkich operacjach. Działa antybakteryjnie, wspomaga gojenie i zmniejsza blizny. Nalewka z benzoiny została umieszczona równolegle do linii cięcia po każdej stronie i użyto pięciu sterylnych pasków samoprzylepnych. Trzy przylegające sterylne podkładki chroniły ten obszar.

Poinstruowałem panią A, aby stosowała nalewkę botaniczną miejscowo 3-5 razy dziennie przez 14 dni, kiedy szwy zostaną usunięte. Wyjaśniłem jej, że nasza komunikacja w odniesieniu do bólu lub potencjalnej infekcji w ciągu następnych 2 tygodni jest kluczowa. Powiedziałem jej, żeby natychmiast do mnie zadzwoniła, jeśli pojawią się jakiekolwiek oznaki lub objawy. Jeden z moich mentorów zalecił profilaktyczny 10-dniowy kurs cefaleksyny 500mg BID ze względu na rozmiar i umiejscowienie tłuszczaka, czas zabiegu i wiek pacjentki. Pani A i ja omówiliśmy potencjalne ryzyko i zdecydowaliśmy się na antybiotyki ze względu na udany charakter operacji.

Dałem jej Arnica 200C, 3 granulki qd x 3d, aby pomóc z siniakami i krwawieniem. Ona tolerowała pooperacyjny „głęboki” ból z pomocą acetaminofenu z kodeiną (hydrokodon nie był opcją dla niej z powodu przeszłej reakcji na lek w jej aptece). Miała wysoką tolerancję na ból i nie była zainteresowana byciem silnie leczoną na ból lub dyskomfort.

Gdy wyszła z biura, miałem ogromny okaz, mierzący 4.7 x 3.5 x 2.0 cale. Żartobliwie spojrzałem na moje malutkie słoiczki biopsyjne i zastanawiałem się, jak sprawić, żeby się zmieściły. Postanowiłem wyciąć kawałek i oddać go do laboratorium. Po analizie laboratoryjnej patolog stwierdził zmianę składającą się z arkuszy dojrzałych adipocytów bez dowodów złośliwości, tak jak się spodziewaliśmy.

Kolejna wizyta

Po dwóch tygodniach byłem podekscytowany, że mogę zobaczyć pacjentkę. Gojenie pani A. przebiegało szybko, bez oznak infekcji, obrzęku lub uszkodzenia tkanki podstawowej. Jej skóra była gładka i bezpiecznie zamknięta. Na wizycie pani A. powiedziała, że jest bardzo zadowolona z operacji. Powiedziała, że po raz pierwszy od wielu lat spała na plecach. Operacja pozytywnie wpłynęła na jakość jej życia. Kiedy zobaczyłem jej plecy, to było niesamowite. Jej ciało zagoiło się tak szybko, a linia szwów po usunięciu szwu podskórnego ujawniła minimalną scarring.

Poczułem triumf dla naszej medycyny, że my jako NDs mogą służyć naszym pacjentom w nowy sposób, rozszerzając nasze specjalistyczne umiejętności, stosując naszą filozofię medycyny i naciskając, aby rozszerzyć nasze licencje w USA. Podzieliłem się ogromnym uczuciem sukcesu z moimi kolegami, a my doświadczyliśmy efektu falowania nowego podniecenia dla naszej medycyny. Te chwile wspólnego entuzjazmu i sukcesu są siły przewodnie, które będą kierować przyszłość medycyny naturopatycznej.

Hilary Costello, ND ukończył NCNM po otrzymaniu jej BA w biologii i malarstwa sztuk pięknych z Sarah Lawrence College w Nowym Jorku. Praktykuje w centrum Portland w Nature Cures Clinic (NatureCuresClinic.com) i Pearl MedSpa specjalizując się w dermatologii, drobnej chirurgii i pediatrii. Radiochirurgia jest jedną z jej głównych metod i stała się ekspertem w tej dziedzinie. Jej pasją są ilustracje/malarstwo medyczne i botaniczne, programy mentorskie dla młodzieży (MaidenSpirit.com) oraz działalność humanitarna na rzecz Etiopii. Dr Costello jest matką trzech córek, a ona i jej mąż są zapalonymi ogrodnikami organicznymi.

.