Hilary Costello, ND
Era un hermoso día de primavera en Portland. Mi día en la oficina estaba lleno de casos dermatológicos diversos y únicos. Una paciente, la Sra. A (61 años), acompañada por su simpático marido, se presentó con quejas de un bulto en la espalda, diagnosticado previamente por su médico de cabecera como un lipoma. Se le indicó que lo dejara en paz y que no se preocupara por él a menos que empezara a molestarle. Explicó que dormir de espaldas e inclinarse hacia atrás en las sillas se había vuelto progresivamente más incómodo. Buscaba una segunda opinión y quería que le quitaran «lo que fuera».
Tomé el caso y obtuve toda la historia pertinente. El bulto había estado creciendo de forma constante durante dos años y se había hecho más notable a medida que perdía lentamente 25 libras. Se había sometido a una reducción mamaria hace dos años y tenía antecedentes de celulitis después de la operación. Estaba siendo tratada por hematuria benigna, hipertensión y depresión con fármacos. No había antecedentes familiares de lipomas u otras anomalías cutáneas. En general, la paciente gozaba de buena salud y tenía una visión positiva de la vida. Los tres pasamos un rato conociéndonos mientras yo me preparaba para el examen físico.
Lipoma gigante
Le pedí que me mostrara la zona que le preocupaba. Se dio la vuelta y se levantó la blusa para exponer su espalda. No lo vi. Me fijé bien y le levanté más la blusa para localizar la zona a la que se refería. Le pedí que señalara la zona y dijo: «está justo en el centro». Puse mi mano sobre su piel para palpar la zona y, de repente, mi campo de conciencia cambió. No era el pequeño lipoma que estaba buscando. Por fin pude ver y sentir el gigantesco bulto en su espalda. Fue sorprendente para mí porque en mi experiencia como médico y estudiante, nunca había visto un lipoma tan grande. Toda mi mano se posó sobre la zona del bulto. El tamaño me recordaba a la protuberancia de la cabeza de un recién nacido cuando presiona el perineo antes de nacer.
La ubicación del lipoma era ligeramente a la derecha de la columna vertebral en la parte posterior del torso, aproximadamente entre T7 y T12, orientado hacia la izquierda en el borde superior, midiendo algo más de 10 centímetros de largo y 7 centímetros de ancho. El lipoma se palpaba profundamente en el tejido. En el centro, medía 5 cm por encima de la superficie de la piel. El color, la humedad, la textura y la turgencia de la piel estaban dentro de los límites normales. Localizamos otros crecimientos cutáneos superficiales en el torso y la cara (nevus, papilomas cutáneos y un pequeño lipoma cerca de la lesión mayor) que acordamos que debían ser extirpados debido a la irritación táctil y a la exposición crónica al sol. Sus constantes vitales estaban dentro de los límites normales.
Discutimos el procedimiento, junto con las alternativas y los riesgos implicados. Le expliqué el procedimiento de escisión, la anestesia, el material y los tipos de sutura y el período de recuperación. Le dije que utilizaba medicina botánica durante la cirugía y una combinación de homeopatía y productos botánicos para el tratamiento postoperatorio y los cuidados posteriores para que ella los completara en casa. Hizo preguntas y discutimos el hecho de que muchas compañías de seguros no cubren a los médicos naturistas, a pesar de nuestra capacidad y licencia para realizar cirugías dermatológicas en el consultorio de esta naturaleza y complejidad en Oregón.
Ella estaba interesada en seguir adelante con el proceso y programamos la cirugía unas semanas antes. Ella y yo establecimos una relación que le permitió decidir pagar mis honorarios de su bolsillo en lugar de acudir a su dermatólogo en el hospital, que podía realizar el mismo procedimiento. Ella se sintió más cómoda en el cuidado de un ND debido a nuestra forma de practicar la medicina y el cómodo entorno de la oficina. Este tipo de escenario se desarrolla en mi oficina con frecuencia. Muchos de mis pacientes buscan un médico agradable además de la garantía de una atención de calidad, especialmente en el momento de la cirugía. Esta es una de las fuerzas motrices de mi práctica de la cirugía dermatológica.
Durante las siguientes semanas me preparé para esta escisión masiva. Quería asegurarme de poder extirpar el lipoma en una sola pieza. La extirpación completa de un lipoma es crucial porque si queda un trozo o si se desintegra en el proceso, la probabilidad de que vuelva a crecer aumenta drásticamente. También me preocupaba la proximidad del lipoma a la columna vertebral y su profundidad. Llamé a mis mentores de cirugía más cercanos para revisar el procedimiento y discutir las posibles complicaciones. A medida que se acercaba la fecha, me sentía seguro de poder realizar la cirugía con éxito.
Extracción del lipoma
Instruí a la Sra. A que suspendiera su dosis diaria de aspirina unos días antes de la cirugía. Ella y su marido llegaron a las 9 de la mañana. Discutimos las instrucciones de seguimiento y revisamos la documentación del consentimiento informado. Mi asistente le tomó las constantes vitales: PA 138/88 RAS, 130/86 LAS, FC 74, RR 14, temperatura 98,5F. Preparé la anestesia en una jeringa estéril de 10 cc (5 cc de lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000, 5 cc de bupivacaína al 0,25%) y utilicé una aguja de 25 pulgadas para la inyección. Durante el procedimiento preparamos una jeringa adicional de 10 cc con la misma fórmula.
Mientras nos preparábamos para la cirugía, pasé mucho tiempo palpando el lipoma para identificar la línea de incisión óptima. En mi mente estaba repasando las líneas de Langer, tirando y empujando suavemente su piel para encontrar sus líneas de tensión únicas. Como había palpado en nuestra primera visita, el tumor estaba firmemente unido al tejido subyacente y la piel se movía libremente sobre la superficie. Ayudé a la Sra. A a ponerse cómoda en posición prona sobre la mesa con almohadas y almohadillas. Limpié su piel con alcohol para eliminar cualquier resto de grasa y coloqué un paño fenestrado estéril adherido (con una abertura circular de 3 pulgadas) sobre la lesión y establecí un campo estéril. Limpié la zona tres veces con hisopos de yodo estériles. Mi línea de tinta inicial para la incisión era de 5 cm. Inyecté la anestesia a lo largo de la línea de incisión, esperé varios minutos y comprobé la sensibilidad de la zona con la punta de la aguja. Le dije a la Sra. A que sentir presión es normal, pero que me informara de cualquier sensación aguda durante el procedimiento. Me dio el visto bueno y comencé.
Utilicé un bisturí desechable estéril del nº 10 para realizar la apertura inicial. La capa de grasa amarilla fue inmediatamente visible y pensé que estaba en la superficie del lipoma debido al color y la textura. Se separó fácilmente de la epidermis superpuesta mediante el uso de hemostáticos curvos utilizando la técnica de socavación estándar. Hice esto pensando que pronto saldría de su piel. Después de unos 20 minutos me di cuenta de que el lipoma se extendía mucho más profundamente en su espalda y que no era capaz de llegar a esta zona debido a todas las adherencias. En ese momento utilicé mi dedo índice para intentar palpar la base del lipoma con poco éxito. Decidí hacer la incisión más larga, con la esperanza de llegar al fondo del lipoma.
Expresé a la Sra. A y a su marido, que estaba observando atentamente todo el procedimiento desde el pie de la mesa, que no estaba seguro de poder extirpar el lipoma debido a la cantidad de adherencias y a la profundidad. Increíblemente, mientras decía eso mi dedo índice encontró el camino hacia el fondo del lipoma. Estaba situado limpiamente en su cápsula debajo de la capa de grasa con la que había estado trabajando tediosamente. Rápidamente corté el tejido conectivo que separaba mis herramientas del lipoma. Esto me llevó sólo unos segundos. De repente, el lipoma estalló, completamente encapsulado con un sistema vascular intacto en su superficie. El lipoma sobresalía de la piel mientras la piel se tensaba debajo de él en su base. Parecía un hongo pedunculado debido a todas las adherencias en la base. El marido de la Sra. A, yo mismo y mi ayudante estábamos sorprendidos por su tamaño y aspecto.
Sabía que tenía que trabajar muy rápido, porque el riesgo de infección aumentaba cada minuto. Rápidamente levanté el lipoma y comencé a utilizar el bisturí para liberarlo del tejido subyacente. Mientras maniobraba el lipoma, me di cuenta de que estaba adherido a los músculos paraespinales. Hice cortes con cuidado, desprendí el lipoma y lo coloqué en un recipiente de acero inoxidable para prepararlo para una muestra de biopsia.
En la espalda de la Sra. A quedó un inmenso espacio abierto después de extraer el lipoma. Utilicé solución salina estéril para irrigar los tejidos y coloqué dos suturas verticales internas de colchón absorbibles para cerrar el espacio (vicryl 4.0). Decidí colocar una sutura subcuticular (nylon 4.0) en lugar de suturas interrumpidas simples para minimizar las cicatrices. En cada extremo de la sutura subcuticular, coloqué una sutura interrumpida simple para dar mayor soporte (nylon 6.0). Traté la línea de escisión con una fórmula botánica de cirugía menor compuesta por tinturas de Calendula officinalis succus, Hypericum canadensis, Centella asiatica y Echinacea spp. Utilizo habitualmente esta fórmula para todas las cirugías. Es antimicrobiana, favorece la curación y reduce las cicatrices. La tintura de benzoína se colocó en paralelo a la línea de escisión en cada lado y se utilizaron cinco tiras adhesivas estériles. Tres almohadillas estériles adheridas protegieron la zona.
Instruí a la Sra. A para que utilizara la tintura botánica de forma tópica de 3 a 5 veces al día durante 14 días, cuando se retiraran las suturas. Le dejé claro que nuestra comunicación con respecto al dolor o la posible infección durante las siguientes 2 semanas era crucial. Le dije que me llamara inmediatamente si se presentaba algún signo o síntoma. Uno de mis mentores recomendó un tratamiento profiláctico de 10 días de cefalexina 500 mg BID debido al tamaño y la ubicación del lipoma, el tiempo de la intervención y su edad. La Sra. A y yo discutimos los riesgos potenciales y decidimos no tomar antibióticos debido a la naturaleza exitosa de la cirugía.
Le di Arnica 200C, 3 gránulos qd x 3d para ayudar con los moretones y el sangrado. Ella toleró el dolor «profundo» postoperatorio con la ayuda de acetaminofén con codeína (la hidrocodona no era una opción para ella debido a la reacción de la droga pasada en el archivo de su farmacia). Tenía una alta tolerancia al dolor y no estaba interesada en ser fuertemente medicada para el dolor o la incomodidad.
Cuando salió de la consulta, yo tenía la enorme muestra, que medía 4,7 x 3,5 x 2,0 pulgadas. Miré juguetonamente mis pequeños frascos de biopsia y me pregunté cómo haría para que cupiera. Decidí disecar un trozo y enviarlo al laboratorio. Tras el análisis de laboratorio, el patólogo informó de una lesión compuesta por láminas de adipocitos maduros sin indicios de malignidad, como habíamos previsto.
Seguimiento
Al cabo de dos semanas me emocioné al ver a la paciente. La cicatrización de la Sra. A era rápida, sin signos de infección, hinchazón o daños en el tejido subyacente. Su piel estaba lisa y bien cerrada. En la cita, la Sra. A informó de que estaba muy contenta con la cirugía. Dijo que había dormido de espaldas por primera vez en años. La cirugía había afectado positivamente a su calidad de vida. Cuando vi su espalda, fue increíble. Su cuerpo se había curado tan rápidamente y la línea de sutura después de retirar el punto subcuticular revelaba una cicatriz mínima.
Me sentí triunfante por nuestra medicina, de que nosotros, como médicos naturistas, podemos servir a nuestros pacientes de nuevas maneras, ampliando nuestras habilidades especializadas, aplicando nuestra filosofía de la medicina y presionando para ampliar nuestras licencias en los EE.UU. Compartí el tremendo sentimiento de éxito con mis colegas, y experimentamos un efecto dominó de nuevo entusiasmo por nuestra medicina. Estos momentos de entusiasmo y éxito compartidos son las fuerzas directrices que dirigirán el futuro de la medicina naturopática.
Hilary Costello, ND se graduó en el NCNM tras recibir su licenciatura en biología y pintura de bellas artes en el Sarah Lawrence College de Nueva York. Ejerce en el centro de Portland en Nature Cures Clinic (NatureCuresClinic.com) y en Pearl MedSpa especializándose en dermatología, cirugía menor y pediatría. La radiocirugía es una de sus principales modalidades y se ha convertido en una experta en este campo. Sus pasiones son las ilustraciones/pinturas médicas y botánicas, los programas de tutoría para jóvenes (MaidenSpirit.com) y el trabajo humanitario para Etiopía. La Dra. Costello es madre de tres hijas, y ella y su marido son ávidos jardineros orgánicos.