Extramammary Paget disease of skin

Vad är extramammary Paget disease of skin?

Extramammary Paget disease of the skin är ett ovanligt intraepitelial adenocarcinom som vanligen förekommer i den anogenitala eller axillära huden.

Extramammär Pagets sjukdom klassificeras i primär och sekundär sjukdom:

Primär extramammär Pagets sjukdom i huden är av kutant ursprung
Sekundär extramammär Pagets sjukdom i huden är associerad med ett primärt adenokarcinom någon annanstans i kroppen.

Extramammary Paget disease of the skin särskiljs från mammary Paget disease som har ett liknande utseende som involverar bröstvårtan eller areola, men är en manifestation av en underliggande bröstcancer.

Vem får extramammary Paget disease of skin?

Extramammary Paget disease drabbar i allmänhet individer över 50 år, med en topp vid 65 år. Den är vanligare hos kaukasier än hos andra etniciteter. I asiatiska populationer finns det en tydlig manlig dominans, till skillnad från den kvinnliga dominans som ses i kaukasiska populationer. Hos män är asiater och Stillahavsöbor de dominerande grupperna som drabbas, följt av kaukasier, och ses sällan hos afroamerikaner.

Vad orsakar extramammär Pagets sjukdom i huden?

Orsaken till extramammär Pagets sjukdom förblir dåligt klarlagd, men den är vanligast lokaliserad i apokrin körtelrik hud.

Ursprungscellen vid primär extramammär Pagets sjukdom är av epidermalt ursprung, med möjliga kandidater som en pluripotent keratinocytstamcell, Toker-cell eller celler från apokrina körtlar.
Sekundär extramammär Pagets sjukdom är resultatet av en direkt utbredning eller metastasering från en annan plats, t.ex. adenokarcinom i rektum, urinblåsa, uretra, prostata, endocervix eller magsäck. Ett underliggande rektalt adenokarcinom kan hittas i en tredjedel av fallen av perianal extramammär Pagets sjukdom.

Vilka kliniska kännetecken har extramammär Pagets sjukdom i huden?

Extramammär Pagets sjukdom uppträder oftast som ett asymmetriskt eller unilateralt, rött eller rosa, fjällande plack på vulvan hos kvinnor eller perianalt hos män. Den är vanligtvis långsamt växande med oregelbundna, dåligt definierade marginaler, vilket ofta leder till feldiagnos som en inflammatorisk dermatos.

Pagets sjukdom kliar vanligen, vilket leder till sekundära förändringar i form av exkoriationer och lichenifiering.
Brännskador, smärta och irritation är också vanligt beskrivna symtom.
Hyperpigmentering och/eller leukoplakier kan förekomma.
Vidande erosioner, maceration och skorpbildning kan ses.
I senare stadier kan knölar utvecklas som indikerar invasiv sjukdom.
Hos kvinnor är den vanligaste platsen vulvan (65 % av alla fall).
Perianalregionen är involverad i 20 % av alla fall och är den vanligaste platsen som drabbas hos män. Skrotum, ljumskar och penis är mindre ofta involverade.
Extramammary Paget-sjukdom uppträder sällan i axillan.

Extramammary Paget-sjukdom i en icke apokrinrik region är extremt sällsynt och benämns ektopisk extramammary Paget-sjukdom. De platser som rapporterats har inkluderat hårbotten, naveln, låret och ansiktet.

På grund av de ospecifika kliniska egenskaperna fördröjs diagnosen av extramammär Paget-sjukdom ofta med månader eller år.

Dermoskopi

Dermoskopi av extramammär Pagets sjukdom har rapporterats visa två unika kännetecken – vita små runda klumpar med vita strukturlösa områden (”molnliknande strukturlösa områden”) och tjocka förgrenade vita linjer med blandade vita klumpar (”lavasjöstrukturer”).

Pigmenterad extramammär Pagets sjukdom kan vara svår att skilja från ytligt utspridda melanom, även vid dermoskopi. Kombinationen av ett linjärt arrangemang av bruna globuler och ett vitt negativt pigmentnätverk kan vara användbara ledtrådar som ses vid pigmenterad extramammär Pagetsjukdom

Extramammär Pagetsjukdom

Visa fler bilder på Mammary och extramammär Pagetsjukdom i huden bilder

Vad är differentialdiagnosen för extramammär Pagetsjukdom i huden?

Den differentiella diagnosen för extramammär Pagets sjukdom i huden omfattar vanliga inflammatoriska dermatoser, infektioner och andra maligniteter.

Atopisk dermatit – vanligen bilateral, drabbar en yngre patient och svarar snabbt på en topisk steroid eller en kalcineurinhämmare.
Flexural psoriasis – kännetecknas av symmetriska, icke-skaliga väldefinierade rosa plack, som kan vara pruritiska eller icke-pruritiska. Andra ställen skulle typiskt sett också drabbas.
Tinea cruris – vanligen asymmetrisk med en fjällande kant, och försvinner inte med topiska steroider. En hudskrapning för svampmikroskopi och odling hjälper till att särskilja detta.
Candidiasis – presenterar sig typiskt som klarröda erytematösa fläckar med satellitlesioner.
Intraepidermalt skivepitelcancer
Mukosalt melanom eller kutant ytligt spridande melanom när det är pigmenterat.
Övriga genitala hudsjukdomar.

Hur diagnostiseras extramammär Pagets sjukdom i huden?

Möjligheten av extramammär Pagets sjukdom måste övervägas vid en kronisk hudförändring i den anogenitala regionen som inte svarar på standard aktuell behandling för dermatit inom 4-6 veckor.

För att diagnostisera krävs en hudbiopsi för histopatologisk bekräftelse. Se patologi för extramammary Pagets sjukdom.

När diagnosen extramammary Pagets sjukdom har ställts på histologi krävs utvärdering för en underliggande intern malignitet.

Undersökningar kan omfatta:

Utvärdering av lymfkörtlar genom ultraljudsundersökning eller finnålsaspirering
CEA
Screening av livmoderhalsen och bröstet
Bäckenbottenundersökning för att upptäcka bakomliggande cancer
Koloskopi (för perianal Pagets sjukdom)
Cystoskopi (för periuretral Pagets sjukdom)
Prostataspecifikt antigentest (PSA-test) och prostataprovtagning hos män.

Vad är behandlingen av extramammary Pagets sjukdom i huden?

Kirurgi, inklusive bred lokal excision och Mohs mikrografisk kirurgi, är standardbehandlingen för extramammary Pagets sjukdom. De kirurgiska ingreppen tenderar att vara omfattande; radikal vulvektomi kan krävas. Trots detta finns det en hög återfallsfrekvens på grund av multifokal sjukdom och dåligt definierade marginaler kliniskt. Mohs mikrografisk kirurgi ger en lägre återfallsfrekvens jämfört med bred lokal excision. Återkommande extramammär Paget-sjukdom behandlas vanligen kirurgiskt. Rekonstruktion kan kräva ett hudtransplantat eller klaffreparation.

Sentinel lymfkörtelbiopsi kan övervägas om Paget-cellerna har sträckt sig in i den retikulära dermis eller ses inom lymfatiska eller vaskulära utrymmen.

Imiquimodkräm visar goda bevis som en användbar icke-kirurgisk behandling vid initial presentation, vid återkommande sjukdom eller för dem som inte är kirurgiska kandidater.

Radioterapi, antingen ensamt eller som adjuvant behandling, har också använts med vissa resultat.

Andra mindre framgångsrika icke-kirurgiska behandlingar har inkluderat:

Fotodynamisk terapi – användbar endast för mycket små lesioner
5-fluorouracilkräm
CO2 och andra former av laserablation
Kryoterapi.

Det finns ett litet antal rapporter om framgångsrik användning av trastuzumab för extramammär Pagets sjukdom med HER-2 överuttryck.

Behandlingen av metastaserad extramammär Pagets sjukdom har inte standardiserats på grund av sjukdomens sällsynthet. Kirurgi, kemoterapi, strålbehandling och trastuzumab har prövats.

Alla underliggande cancerformer som identifieras vid screening kräver också lämplig behandling.

Hur ser utsikterna ut för extramammary Pagets sjukdom i huden?

I allmänhet har patienter med extramammary Pagets sjukdom en god prognos med en total överlevnad på 5 år på 75-95 %. Livskvaliteten kan dock påverkas avsevärt efter radikal kirurgi.

Och även om extramammary Pagets sjukdom vanligtvis är intraepitelial kan den utvecklas till invasiv sjukdom med metastaser.

Riskfaktorer som är förknippade med en dålig prognos är bland annat:

Perianalsjukdom hos män över 75 år
Knölar i tumören
Lymfkörtelinblandning antingen kliniskt eller på histologi
Paget-celler som infiltrerar den retikulära dermis eller djupare.

Utfallet påverkas också av den associerade primära underliggande cancern.

Vad är uppföljningen av extramammär Paget-sjukdom i huden?

På grund av den höga recidivfrekvensen (30-60 %) rekommenderas långtidsuppföljning för att övervaka om det finns ett lokalt sjukdomsrecidiv, utveckling av intern malignitet, regional lymfadenopati eller fjärrmetastaser.