Hvad er ekstramammyær Paget-sygdom i huden?
Ekstramammyær Paget-sygdom i huden er et ualmindeligt intraepithelial adenokarcinom, som normalt forekommer i den anogenitale eller axillære hud.
Extramammersk Paget-sygdom inddeles i primær og sekundær sygdom:
- Primær extramammersk Paget-sygdom i huden er af kutan oprindelse
- Sekundær extramammersk Paget-sygdom i huden er associeret med et primært adenocarcinom et andet sted i kroppen.
Extramammyær Paget-sygdom i huden adskilles fra mammary Paget-sygdom, som har et lignende udseende, der involverer brystvorten eller areolaen, men er en manifestation af en underliggende brystkræft.
Hvem får extramammy Paget-sygdom i huden?
Extramammy Paget-sygdom rammer generelt personer over 50 år, med et højdepunkt ved 65 år. Den er mere almindelig hos kaukasiere end hos andre etniciteter. I asiatiske befolkninger er der en markant mandlig overvægt, i modsætning til den kvindelige overvægt, der ses i kaukasiske befolkninger. Hos mænd er asiater og Pacific Islanders de fremherskende grupper, der er ramt, efterfulgt af kaukasiere, og ses sjældent hos afroamerikanere.
Hvad er årsagen til ekstramammary Paget-sygdom i huden?
Årsagen til ekstramammary Paget-sygdom er fortsat dårligt forstået, men den er dog oftest lokaliseret i apokrin kirtelrig hud.
- Oprindelsescellen i primær extramammær Paget-sygdom er af epidermal oprindelse, med mulige kandidater, herunder en pluripotent keratinocytstamcelle, Toker-celle eller apokrine kirtelkanalceller.
- Sekundær extramammær Paget-sygdom skyldes direkte udvidelse eller metastase fra et andet sted, såsom adenocarcinom i rektum, blære, urinrør, prostata, endocervix eller mave. Et underliggende rektal adenocarcinom kan findes i en tredjedel af tilfældene af perianal ekstramammary Paget-sygdom.
Hvad er de kliniske træk ved ekstramammary Paget-sygdom i huden?
Ekstramammary Paget-sygdom viser sig oftest som en asymmetrisk eller ensidig, rød eller rosa, skællende plak på vulvaen hos kvinder eller perianalt hos mænd. Den er typisk langsomt voksende med uregelmæssige, dårligt definerede margener, hvilket ofte fører til fejldiagnose som en inflammatorisk dermatose.
- Paget-sygdom klør normalt, hvilket fører til sekundære forandringer i form af eksoriationer og lichenificering.
- Brænding, smerte og irritation er også almindeligt beskrevne symptomer.
- Hyperpigmentering og/eller leukoplakier kan være til stede.
- Der kan ses væskende erosioner, maceration og skorpedannelse.
- I senere stadier kan der udvikles knuder, som indikerer invasiv sygdom.
- Hos kvinder er det mest almindelige sted vulvaen (65% af alle tilfælde).
- Den perianale region er involveret i 20% af alle tilfælde og er det mest almindelige sted, der er påvirket hos mænd. Scrotum, lysken og penis er mindre hyppigt involveret.
- Extramammary Paget-sygdom viser sig sjældent i axilla.
Extramammary Paget-sygdom i en ikkeapokrinrig region er ekstremt sjælden og betegnes ektopisk extramammary Paget-sygdom. Der er rapporteret om områder som hovedbund, navle, lår og ansigt.
Den uspecifikke kliniske karakteristik gør, at diagnosen af ekstramammary Paget-sygdom ofte forsinkes med måneder eller år.
Dermoskopi
Dermoskopi af extramammary Paget-sygdom er blevet rapporteret til at vise to unikke træk – hvide små runde klumper med hvide strukturløse områder (“sky-lignende strukturløse områder”) og tykke forgrenede hvide linjer med sammenblandede hvide klumper (“lavasø-strukturer”).
Pigmenteret extramammary Paget-sygdom kan være svær at skelne fra overfladisk spredt melanom, selv ved dermoskopi. Kombinationen af et lineært arrangement af brune kugler og et hvidt negativt pigmentnetværk kan være nyttige ledetråde, der ses ved pigmenteret extramammary Paget-sygdom.
Extramammary Paget-sygdom
Se flere billeder på billeder af Mammary og extramammary Paget-sygdom i huden
Hvad er differentialdiagnosen for extramammary Paget-sygdom i huden?
Differentialdiagnosen for ekstramammyær Pagets sygdom i huden omfatter almindelige inflammatoriske dermatoser, infektioner og andre maligniteter.
- Atopisk dermatitis – normalt bilateral, påvirker en yngre patient og reagerer hurtigt på et aktuelt steroid eller en calcineurinhæmmer.
- Flexural psoriasis – karakteriseret ved symmetriske ikke-skællende veldefinerede lyserøde plaques, som kan være pruritiske eller ikkepruritiske. Andre steder vil typisk også være påvirket.
- Tinea cruris – normalt asymmetrisk med en skællende kant, og forsvinder ikke med aktuelle steroider. En hudskrabning med henblik på svampemikroskopi og -kultur vil hjælpe med at skelne dette.
- Candidiasis – præsenterer sig typisk som hillerøde erythematøse pletter med satellitlæsioner.
- Intraepidermisk pladecellekarcinom
- Slimhindemelanom eller kutant overfladisk spredt melanom, når det er pigmenteret.
- Andre genitale hudsygdomme.
Hvordan diagnosticeres ekstramammary Paget-sygdom i huden?
Muligheden af ekstramammary Paget-sygdom skal overvejes ved en kronisk hudforandring i den anogenitale region, der ikke reagerer på standard aktuel behandling for dermatitis inden for 4-6 uger.
Diagnosen kræver en hudbiopsi til histopatologisk bekræftelse. Se patologi for ekstramammyær Paget-sygdom.
Når diagnosen ekstramammyær Paget-sygdom er stillet på histologi, er det nødvendigt med en evaluering for en underliggende intern malignitet.
Undersøgelser kan omfatte:
- Evaluering af lymfeknuder ved ultralydsscanning eller finnåleaspirat
- CEA
- Cervikal- og brystscreening
- Bækkenafbildning for underliggende kræft
- Koloskopi (for perianal Paget-sygdom)
- Cystoskopi (for periurethral Paget-sygdom)
- Prostataspecifikt antigen (PSA-test) og prostataundersøgelse hos mænd.
Hvad er behandlingen af extramammary Paget-sygdom i huden?
Kirurgi, herunder bred lokal excision og Mohs mikrografisk kirurgi, er standardbehandlingen af extramammary Paget-sygdom. Kirurgiske procedurer har tendens til at være omfattende; radikal vulvektomi kan være nødvendig. På trods af dette er der en høj recidivrate på grund af multifokal sygdom og dårligt definerede marginer klinisk set. Mohs mikrografisk kirurgi giver en lavere recidivrate sammenlignet med en bred lokal excision. Recidiverende extramammary Paget-sygdom behandles normalt kirurgisk. Rekonstruktion kan kræve en hudtransplantation eller klapreparation.
Sentinel lymfeknudebiopsi kan overvejes, hvis Paget-cellerne har bredt sig ind i den retikulære dermis eller ses inden for lymfeknuder eller vaskulære rum.
Imiquimod-creme viser gode beviser som en nyttig ikke-kirurgisk behandling ved første præsentation, ved tilbagevendende sygdom eller for dem, der ikke er kirurgiske kandidater.
Radioterapi, enten alene eller som adjuverende behandling, er også blevet anvendt med nogle responser.
Andre mindre vellykkede ikke-kirurgiske behandlinger har omfattet:
- Fotodynamisk terapi – kun nyttig til meget små læsioner
- 5-fluorouracilcreme
- CO2 og andre former for laserablation
- Kryoterapi.
Der er et lille antal rapporter om vellykket brug af trastuzumab til extramammersk Paget-sygdom med HER-2 overekspression.
Behandlingen af metastatisk extramammersk Paget-sygdom er ikke blevet standardiseret på grund af tilstandens sjældenhed. Kirurgi, kemoterapi, strålebehandling og trastuzumab er blevet forsøgt.
En eventuel underliggende kræft, der identificeres ved screening, vil også kræve passende behandling.
Hvad er udsigterne for extramammary Paget-sygdom i huden?
Generelt har patienter med extramammary Paget-sygdom en god prognose med en samlet 5-års overlevelsesrate på 75-95 %. Livskvaliteten kan dog blive væsentligt påvirket efter radikal kirurgi.
Selv om extramammersk Paget-sygdom normalt er intraepithelial, kan den udvikle sig til invasiv sygdom med metastaser.
Risikofaktorer, der er forbundet med en dårlig prognose, omfatter:
- Perianal sygdom hos mænd over 75 år
- Knuder i tumoren
- Lymfeknudeinvolvering enten klinisk eller på histologi
- Pagetceller, der infiltrerer den retikulære dermis eller dybere.
Udviklingen påvirkes også af den tilknyttede primære underliggende cancer.
Hvad er opfølgningen på ekstramammyær Paget-sygdom i huden?
På grund af den høje recidivfrekvens (30-60%) anbefales langtidsopfølgning for at overvåge for lokale sygdomsrecidiv, udvikling af intern malignitet, regional lymfadenopati eller fjernmetastaser.