Was ist die extramammäre Paget-Krankheit der Haut?
Die extramammäre Paget-Krankheit der Haut ist ein seltenes intraepitheliales Adenokarzinom, das gewöhnlich in der anogenitalen oder axillären Haut auftritt.
Das extramammäre Paget-Syndrom wird in primäre und sekundäre Erkrankungen unterteilt:
- Das primäre extramammäre Paget-Syndrom der Haut ist kutanen Ursprungs
- Das sekundäre extramammäre Paget-Syndrom der Haut ist mit einem primären Adenokarzinom an anderer Stelle im Körper verbunden.
Die extramammäre Paget-Krankheit der Haut unterscheidet sich von der mammären Paget-Krankheit, die ein ähnliches Erscheinungsbild hat und die Brustwarze oder den Warzenhof betrifft, aber eine Manifestation eines zugrunde liegenden Brustkrebses ist.
Wer erkrankt an der extramammären Paget-Krankheit der Haut?
Die extramammäre Paget-Krankheit betrifft in der Regel Personen über 50 Jahre, mit einem Höhepunkt bei 65 Jahren. Sie tritt bei Kaukasiern häufiger auf als bei anderen Ethnien. In der asiatischen Bevölkerung überwiegen die Männer deutlich, während in der kaukasischen Bevölkerung die Frauen überwiegen. Bei Männern sind Asiaten und pazifische Inselbewohner die am häufigsten betroffenen Gruppen, gefolgt von Kaukasiern, während Afroamerikaner nur selten betroffen sind.
Was verursacht das extramammäre Paget-Syndrom der Haut?
Die Ursache des extramammären Paget-Syndroms ist nach wie vor wenig bekannt, es tritt jedoch am häufigsten in Haut mit apokrinen Drüsen auf.
- Die Ursprungszelle des primären extramammären Paget-Syndroms ist epidermalen Ursprungs, wobei als mögliche Kandidaten eine pluripotente Keratinozyten-Stammzelle, eine Toker-Zelle oder Zellen der apokrinen Drüsengänge in Frage kommen.
- Das sekundäre extramammäre Paget-Syndrom entsteht durch direkte Ausbreitung oder Metastasierung von einer anderen Stelle wie einem Adenokarzinom des Rektums, der Blase, der Harnröhre, der Prostata, der Endozervix oder des Magens. Ein zugrunde liegendes rektales Adenokarzinom findet sich in einem Drittel der Fälle des perianalen extramammären Paget-Syndroms.
Welche klinischen Merkmale weist das extramammäre Paget-Syndrom der Haut auf?
Das extramammäre Paget-Syndrom zeigt sich am häufigsten als asymmetrischer oder einseitiger, roter oder rosafarbener, schuppiger Belag an der Vulva bei Frauen oder perianal bei Männern. Sie wächst typischerweise langsam mit unregelmäßigen, schlecht definierten Rändern, was oft zu einer Fehldiagnose als entzündliche Dermatose führt.
- Die Paget-Krankheit juckt in der Regel, was zu sekundären Veränderungen wie Exkoriationen und Lichenifikation führt.
- Brennen, Schmerzen und Reizungen sind ebenfalls häufig beschriebene Symptome.
- Hyperpigmentierung und/oder Leukoplakie können vorhanden sein.
- Nässende Erosionen, Mazerationen und Krustenbildung können auftreten.
- In späteren Stadien können sich Knötchen entwickeln, die auf eine invasive Erkrankung hindeuten.
- Bei Frauen ist die Vulva die häufigste Stelle (65 % aller Fälle).
- Die perianale Region ist in 20 % aller Fälle betroffen und bei Männern die am häufigsten betroffene Stelle. Skrotum, Leiste und Penis sind seltener betroffen.
- Extramammäres Paget-Syndrom tritt selten in der Achselhöhle auf.
Extramammäres Paget-Syndrom in einer nicht apokrinreichen Region ist extrem selten und wird als ektopes extramammäres Paget-Syndrom bezeichnet. Zu den berichteten Lokalisationen gehören die Kopfhaut, der Nabel, der Oberschenkel und das Gesicht.
Aufgrund der unspezifischen klinischen Merkmale wird die Diagnose des extramammären Paget-Syndroms oft erst nach Monaten oder Jahren gestellt.
Dermoskopie
Die Dermoskopie des extramammären Paget-Syndroms zeigt zwei einzigartige Merkmale – weiße kleine runde Schollen mit weißen strukturlosen Bereichen („wolkenartige strukturlose Bereiche“) und dicke verzweigte weiße Linien mit dazwischenliegenden weißen Schollen („Lavasee-Strukturen“).
Die Unterscheidung des pigmentierten extramammären Paget-Syndroms von einem sich oberflächlich ausbreitenden Melanom kann selbst auf der Dermatoskopie schwierig sein. Die Kombination aus einer linearen Anordnung brauner Kügelchen und einem weißen, negativen Pigmentnetzwerk können nützliche Anhaltspunkte sein, die bei einem pigmentierten extramammären Paget-Syndrom zu sehen sind.
Extramammäres Paget-Syndrom
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Was ist die Differentialdiagnose für extramammäres Paget-Syndrom der Haut?
Die Differentialdiagnose für die extramammäre Paget-Krankheit der Haut umfasst häufige entzündliche Dermatosen, Infektionen und andere bösartige Erkrankungen.
- Atopische Dermatitis – in der Regel bilateral, betrifft jüngere Patienten und spricht schnell auf ein topisches Steroid oder einen Calcineurin-Inhibitor an.
- Beugeschuppenflechte – gekennzeichnet durch symmetrische, nicht schuppende, gut abgegrenzte rosafarbene Plaques, die juckend oder nicht juckend sein können. Typischerweise sind auch andere Stellen betroffen.
- Tinea cruris – in der Regel asymmetrisch mit einem schuppigen Rand, der mit topischen Steroiden nicht abklingt. Eine Hautausschabung zur Pilzmikroskopie und -kultur hilft bei der Unterscheidung.
- Candidiasis – zeigt sich typischerweise als hellrote erythematöse Flecken mit Satellitenläsionen.
- Intraepidermales Plattenepithelkarzinom
- Mukosales Melanom oder kutanes oberflächlich streuendes Melanom, wenn es pigmentiert ist.
- Andere genitale Hauterkrankungen.
Wie wird die extramammäre Paget-Krankheit der Haut diagnostiziert?
Die Möglichkeit einer extramammären Paget-Krankheit muss bei einer chronischen Hautveränderung im Anogenitalbereich in Betracht gezogen werden, die nicht innerhalb von 4-6 Wochen auf eine topische Standardbehandlung für Dermatitis anspricht.
Die Diagnose erfordert eine Hautbiopsie zur histopathologischen Bestätigung. Siehe Pathologie des extramammären Paget-Syndroms.
Wenn die Diagnose des extramammären Paget-Syndroms histologisch gestellt wurde, ist eine Untersuchung auf ein zugrunde liegendes internes Malignom erforderlich.
Untersuchungen können umfassen:
- Bewertung der Lymphknoten durch Ultraschall oder Feinnadelaspiration
- CEA
- Gebärmutterhals- und Brustscreening
- Bildgebung des Beckens auf zugrunde liegende Krebs
- Koloskopie (bei perianaler Paget-Krankheit)
- Zystoskopie (bei periurethraler Paget-Krankheit)
- Prostataspezifischer Antigen-Test (PSA) und Prostatauntersuchung bei Männern.
Wie wird die extramammäre Paget-Krankheit der Haut behandelt?
Die Standardbehandlung der extramammären Paget-Krankheit ist die Chirurgie, einschließlich der großflächigen lokalen Exzision und der mikrographischen Chirurgie nach Mohs. Die chirurgischen Eingriffe sind in der Regel umfangreich; eine radikale Vulvektomie kann erforderlich sein. Trotzdem besteht eine hohe Rezidivrate aufgrund der multifokalen Erkrankung und der klinisch schlecht definierten Ränder. Die mikrographische Chirurgie nach Mohs führt zu einer geringeren Rezidivrate im Vergleich zur breiten lokalen Exzision. Die rezidivierende extramammäre Paget-Krankheit wird in der Regel chirurgisch behandelt. Die Rekonstruktion kann eine Hauttransplantation oder eine Lappenplastik erfordern.
Eine Wächterlymphknotenbiopsie kann in Erwägung gezogen werden, wenn sich Paget-Zellen in die retikuläre Dermis ausgebreitet haben oder in Lymphbahnen oder Gefäßräumen zu sehen sind.
Imiquimod-Creme hat sich als nützliche nicht-chirurgische Behandlung bei der Erstvorstellung, bei rezidivierender Erkrankung oder bei Patienten, die nicht für einen chirurgischen Eingriff in Frage kommen, bewährt.
Radiotherapie, entweder allein oder als adjuvante Therapie, wurde ebenfalls mit einigen Ergebnissen eingesetzt.
Zu den weniger erfolgreichen nicht-chirurgischen Behandlungen gehören:
- Photodynamische Therapie – nützlich nur bei sehr kleinen Läsionen
- 5-Fluorouracil-Creme
- CO2 und andere Formen der Laserablation
- Kryotherapie.
Es gibt eine kleine Anzahl von Berichten über den erfolgreichen Einsatz von Trastuzumab bei extramammärem Paget-Syndrom mit HER-2-Überexpression.
Die Behandlung des metastasierten extramammären Paget-Syndroms ist aufgrund der Seltenheit der Erkrankung nicht standardisiert worden. Chirurgie, Chemotherapie, Strahlentherapie und Trastuzumab sind erprobt worden.
Jede zugrunde liegende Krebserkrankung, die beim Screening festgestellt wird, erfordert ebenfalls eine angemessene Behandlung.
Wie sind die Aussichten für das extramammäre Paget-Syndrom der Haut?
Im Allgemeinen haben Patienten mit extramammärem Paget-Syndrom eine gute Prognose mit einer 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 75-95 %. Allerdings kann die Lebensqualität nach einer radikalen Operation erheblich beeinträchtigt sein.
Obwohl das extramammäre Paget-Syndrom in der Regel intraepithelial auftritt, kann es sich zu einer invasiven Erkrankung mit Metastasen entwickeln.
Risikofaktoren, die mit einer schlechten Prognose verbunden sind, sind:
- Perianale Erkrankung bei Männern über 75 Jahren
- Knötchen im Tumor
- Beteiligung von Lymphknoten entweder klinisch oder histologisch
- Paget-Zellen, die die retikuläre Dermis oder tiefer infiltrieren.
Das Ergebnis wird auch durch die zugrundeliegende primäre Krebserkrankung beeinflusst.
Wie sieht die Nachsorge bei extramammärem Paget-Syndrom der Haut aus?
Aufgrund der hohen Rezidivrate (30-60 %) wird eine langfristige Nachsorge empfohlen, um das Wiederauftreten der lokalen Krankheit, die Entwicklung eines internen Malignoms, regionale Lymphadenopathie oder Fernmetastasen zu überwachen.