Vad är syftet med denna översikt?
Syftet med denna Cochrane Review var att hitta den bästa behandlingen för att minska risken för dödsfall av kryptokockmeningit hos hiv-positiva personer. Författarna till Cochraneöversikten analyserade data från relevanta kliniska prövningar för att besvara denna fråga och hittade 13 relevanta studier.
Nyckelbudskap
Kortare inledande behandling med en vecka av kombinerat amfotericin B-deoxycholat och flucytosin resulterar troligen i en lägre risk för dödsfall än längre behandling med två veckors kombinationsbehandling av amfotericin B-deoxycholat och flucytosin, som traditionellt har rekommenderats i behandlingsriktlinjer. Den kortare behandlingen resulterar troligen i en liknande eliminering av infektionen med mindre toxicitet från de läkemedel som används för behandlingen. Om amfotericin B-deoxycholat inte kan ges är två veckors kombinerat flucytosin med flukonazol sannolikt ett bra behandlingsalternativ. Med tanke på avsaknaden av data från studier på barn och begränsade data från höginkomstländer ger våra resultat begränsad vägledning för behandling hos dessa patienter och i dessa miljöer.
Vad studerades i denna översikt?
HIV-associerad kryptokockmeningit är en allvarlig svampinfektion i hjärnan och de omgivande membranen som orsakar cirka 15 % av de hivrelaterade dödsfallen i världen. Infektionen förekommer främst hos personer med avancerad hiv/aids och de flesta dödsfall till följd av kryptokockmeningit inträffar i resursbegränsade länder. Behandlingen omfattar initial antimykotisk behandling som följs av fortsatt behandling med oralt flukonazol. Tidigare riktlinjer har rekommenderat två veckors kombination av intravenöst amfotericin B och oralt flucytosin som den bästa tillgängliga behandlingen. På grund av den höga behandlingskostnaden och den begränsade tillgången till dessa potenta svampdödande läkemedel samt utmaningarna med att hantera vanliga läkemedelstoxiciteter använder resursbegränsade länder dock ofta mindre effektiva behandlingar som enbart oralt flukonazol.
Översiktsförfattarna jämförde olika svampdödande läkemedel som används för initialbehandling av hiv-associerad kryptokockmeningit för att avgöra vilken behandling som är bäst för att minska risken för dödsfall. I flera nyligen genomförda kliniska prövningar som ingick i denna översikt studerades kortare inledande behandlingskurser eller helt orala behandlingar av kryptokockmeningit för att minska läkemedelstoxicitet och förbättra överkomligheten i resursbegränsade länder där de flesta infektionerna förekommer.
Vilka är de viktigaste resultaten av översikten?
De 13 studierna omfattade 2 426 personer och jämförde direkt 21 olika terapier. Alla studier genomfördes på vuxna och alla utom två studier genomfördes i resursbegränsade miljöer, inklusive 11 av 12 studier med 10-veckors mortalitetsdata. En nyligen genomförd stor studie på vuxna från fyra länder i Afrika bidrog till 10 av dessa jämförelser. I denna studie konstaterades att en veckas kombination av intravenöst intravenöst amfotericin B-deoxycholat och oralt flucytosin följt av flukonazol troligen resulterade i en lägre risk för död inom 10 veckor än två veckors kombination av amfotericin B-deoxycholat och flucytosin (måttligt säker evidens). Hastigheten av svampreduktion mätt i cerebrospinalvätska skiljde sig inte mellan behandlingsgrupperna, men en kortare duration av amfotericin B deoxycholat och flucytosin var förknippad med lägre risk för livshotande toxiciteter mätt genom blodprov. Dessa resultat tyder på att en kortare behandling på en vecka med amfotericin B-deoxycholat och flucytosin troligen är bättre än två veckors behandling med amfotericin B-deoxycholat och flucytosin.
I samma studie resulterade en veckas behandling med amfotericin B-deoxycholat och flucytosin troligen i en lägre risk för dödsfall än kombinationen av oralt flucytosin och flukonazol (måttligt säkra bevis). Dödsrisken var dock likartad mellan oralt flucytosin och flukonazol och två veckors amfotericin B-deoxycholat och flucytosin (måttligt säkra bevis). När intravenös behandling med amfotericin B inte är tillgänglig eller inte kan ges säkert till patienterna tyder detta på att kombinationsbehandling med oralt flucytosin och flukonazol är ett bra behandlingsalternativ.
På grund av bristen på data från studier på barn och begränsade data från höginkomstländer ger våra resultat begränsad vägledning för behandling hos dessa patienter och i dessa miljöer.
Hur aktuell är denna översikt?
Översiktsförfattarna sökte initialt efter studier fram till den 9 juli 2018.