Was ist das Ziel dieser Übersichtsarbeit?
Das Ziel dieser Cochrane Übersichtsarbeit war es, die beste Therapie zu finden, um das Risiko des Todes durch Kryptokokkenmeningitis bei HIV-positiven Personen zu verringern. Die Autoren des Cochrane-Reviews analysierten Daten aus relevanten klinischen Studien, um diese Frage zu beantworten, und fanden 13 relevante Studien.
Schlüsselbotschaften
Eine kürzere Erstbehandlung mit einer einwöchigen Kombination aus Amphotericin B-Desoxycholat und Flucytosin führt wahrscheinlich zu einem geringeren Sterberisiko als eine längere Behandlung mit einer zweiwöchigen Kombination aus Amphotericin B-Desoxycholat und Flucytosin, die traditionell in den Behandlungsrichtlinien empfohlen wird. Die kürzere Behandlung führt wahrscheinlich zu einer ähnlichen Beseitigung der Infektion bei geringerer Toxizität der zur Behandlung verwendeten Arzneimittel. Wenn Amphotericin B-Desoxycholat nicht verabreicht werden kann, ist eine zweiwöchige Kombination von Flucytosin mit Fluconazol wahrscheinlich eine gute Behandlungsoption. Angesichts des Fehlens von Daten aus Studien mit Kindern und begrenzter Daten aus Ländern mit hohem Einkommen bieten unsere Ergebnisse nur begrenzte Anhaltspunkte für die Behandlung bei diesen Patienten und in diesem Umfeld.
Was wurde in dieser Übersichtsarbeit untersucht?
HIV-assoziierte Kryptokokkenmeningitis ist eine schwere Pilzinfektion des Gehirns und der umgebenden Membranen, die weltweit etwa 15 % der HIV-bedingten Todesfälle verursacht. Die Infektion tritt meist bei Menschen mit fortgeschrittenem HIV/AIDS auf, und die meisten Todesfälle durch Kryptokokken-Meningitis ereignen sich in Ländern mit begrenzten Ressourcen. Die Behandlung umfasst eine anfängliche antimykotische Therapie, gefolgt von einer Fortführung der Behandlung mit oralem Fluconazol. In früheren Leitlinien wurde eine zweiwöchige Kombination aus intravenösem Amphotericin B und oralem Flucytosin als beste verfügbare Behandlung empfohlen. Aufgrund der hohen Behandlungskosten und der begrenzten Verfügbarkeit dieser wirksamen Antimykotika sowie der Schwierigkeiten bei der Behandlung der häufigen Arzneimitteltoxizitäten werden in ressourcenarmen Ländern jedoch häufig weniger wirksame Therapien wie orales Fluconazol allein eingesetzt.
Die Autoren der Übersichtsarbeit verglichen verschiedene Antimykotika, die für die Ersttherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis eingesetzt werden, um die beste Behandlung zur Verringerung des Sterberisikos zu ermitteln. Mehrere neuere klinische Studien, die in diese Überprüfung einbezogen wurden, untersuchten kürzere Erstbehandlungen oder rein orale Behandlungen der Kryptokokkenmeningitis, um die Toxizität der Medikamente zu verringern und die Erschwinglichkeit in ressourcenarmen Ländern, in denen die meisten Infektionen auftreten, zu verbessern.
Was sind die wichtigsten Ergebnisse der Überprüfung?
Die 13 Studien umfassten 2426 Personen und verglichen 21 verschiedene Therapien direkt. Alle Studien wurden an Erwachsenen durchgeführt, und mit Ausnahme von zwei Studien wurden alle in ressourcenbeschränkten Umgebungen durchgeführt, einschließlich 11 von 12 Studien mit 10-Wochen-Mortalitätsdaten. Eine kürzlich durchgeführte große Studie mit Erwachsenen aus vier afrikanischen Ländern trug zu 10 dieser Vergleiche bei. Diese Studie ergab, dass eine einwöchige Kombination von intravenösem Amphotericin B-Desoxycholat und oralem Flucytosin, gefolgt von Fluconazol, wahrscheinlich zu einem geringeren Sterberisiko innerhalb von 10 Wochen führte als eine zweiwöchige Kombination von Amphotericin B-Desoxycholat und Flucytosin (mäßige Sicherheit). Die in der Zerebrospinalflüssigkeit gemessene Rate der Pilzreduktion unterschied sich nicht zwischen den Behandlungsgruppen, aber eine kürzere Dauer der Behandlung mit Amphotericin B-Desoxycholat und Flucytosin war mit einem geringeren Risiko für lebensbedrohliche Toxizitäten verbunden, die durch Bluttests gemessen wurden. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine kürzere einwöchige Behandlung mit Amphotericin B-Desoxycholat und Flucytosin wahrscheinlich besser ist als eine zweiwöchige Behandlung mit Amphotericin B-Desoxycholat und Flucytosin.
In derselben Studie führte eine einwöchige Behandlung mit Amphotericin B-Desoxycholat und Flucytosin wahrscheinlich zu einem geringeren Sterberisiko als eine Kombination aus oralem Flucytosin und Fluconazol (mäßige Sicherheit). Allerdings war das Sterberisiko zwischen oralem Flucytosin und Fluconazol und einer zweiwöchigen Behandlung mit Amphotericin B-Desoxycholat und Flucytosin ähnlich (mäßige Sicherheit). Wenn eine intravenöse Amphotericin-B-Therapie nicht verfügbar ist oder den Patienten nicht sicher verabreicht werden kann, deutet dies darauf hin, dass eine Kombinationstherapie mit oralem Flucytosin und Fluconazol eine gute Behandlungsalternative darstellt.
Aufgrund des Mangels an Daten aus Studien bei Kindern und begrenzten Daten aus Ländern mit hohem Einkommen bieten unsere Ergebnisse nur begrenzte Anhaltspunkte für die Behandlung bei diesen Patienten und in diesem Umfeld.
Wie aktuell ist diese Übersichtsarbeit?
Die Autoren der Übersichtsarbeit haben zunächst nach Studien bis zum 9. Juli 2018 gesucht.