Qual è lo scopo di questa revisione?
Lo scopo di questa revisione Cochrane era di trovare la migliore terapia per ridurre il rischio di morte per meningite criptococcica negli individui HIV-positivi. Gli autori della revisione Cochrane hanno analizzato i dati degli studi clinici pertinenti per rispondere a questa domanda e hanno trovato 13 studi pertinenti.
Messaggi chiave
Un trattamento iniziale più breve con una settimana di amfotericina B desossicolata combinata e flucitosina comporta probabilmente un rischio di morte inferiore rispetto al trattamento più lungo con due settimane di amfotericina B desossicolata combinata e flucitosina che è stato tradizionalmente raccomandato nelle linee guida di trattamento. Il trattamento più breve si traduce probabilmente in una clearance simile dell’infezione con meno tossicità dai farmaci utilizzati per il trattamento. Quando l’amfotericina B desossicolata non può essere somministrata, due settimane di flucitosina combinata con fluconazolo sono probabilmente una buona opzione di trattamento. Data l’assenza di dati da studi sui bambini e i dati limitati dai paesi ad alto reddito, i nostri risultati forniscono una guida limitata per il trattamento in questi pazienti e in questi contesti.
Cosa è stato studiato in questa revisione?
La meningite criptococcica associata all’HIV è una grave infezione fungina del cervello e delle membrane circostanti che causa circa il 15% delle morti correlate all’HIV in tutto il mondo. L’infezione si verifica principalmente in persone con HIV/AIDS avanzato e la maggior parte dei decessi da meningite criptococcica si verifica in paesi con risorse limitate. Il trattamento comprende una terapia antifungina iniziale seguita da un trattamento continuo con fluconazolo orale. Le linee guida precedenti hanno raccomandato due settimane di combinazione di amfotericina B endovenosa e flucitosina orale come miglior trattamento disponibile. Tuttavia, a causa dell’alto costo del trattamento e della disponibilità limitata di questi potenti farmaci antimicotici, nonché delle sfide nella gestione delle tossicità comuni dei farmaci, i paesi con risorse limitate spesso utilizzano terapie meno efficaci come il solo fluconazolo orale.
Gli autori della revisione hanno confrontato diversi farmaci antimicotici utilizzati per la terapia iniziale della meningite criptococcica associata all’HIV per determinare il miglior trattamento per ridurre il rischio di morte. Diversi studi clinici recenti inclusi in questa revisione hanno studiato cicli di trattamento iniziale più brevi o trattamenti completamente orali per la meningite criptococcica per ridurre la tossicità dei farmaci e migliorare l’accessibilità economica nei paesi con risorse limitate dove si verifica la maggior parte delle infezioni.
Quali sono i risultati principali della revisione?
I 13 studi hanno incluso 2426 persone e confrontato direttamente 21 terapie diverse. Tutti gli studi sono stati condotti su adulti, e tutti gli studi tranne due sono stati condotti in ambienti con risorse limitate, compresi 11 dei 12 studi con dati di mortalità a 10 settimane. Un grande studio recente condotto su adulti di quattro paesi africani ha contribuito a 10 di questi confronti. Questo studio ha trovato che una settimana di combinazione di amfotericina B deossicolata per via endovenosa e flucitosina orale seguita da fluconazolo ha probabilmente portato a un rischio inferiore di morte entro 10 settimane rispetto a due settimane di combinazione di amfotericina B deossicolata e flucitosina (evidenza moderata-certa). Il tasso di riduzione dei funghi misurato nel liquido cerebrospinale non differiva tra i gruppi di trattamento, ma una durata più breve di amfotericina B deossicolato e flucitosina era associata a un rischio inferiore di tossicità pericolose per la vita misurate attraverso le analisi del sangue. Questi risultati suggeriscono che un trattamento più breve di una settimana con amfotericina B deossicolato e flucitosina è probabilmente migliore di due settimane di amfotericina B deossicolato e flucitosina.
In questo stesso studio, una settimana di amfotericina B deossicolato e flucitosina ha probabilmente portato a un rischio di morte inferiore rispetto alla combinazione di flucitosina orale e fluconazolo (evidenza moderata-certa). Tuttavia, il rischio di morte era simile tra la flucitosina orale e il fluconazolo e due settimane di amfotericina B desossicolato e flucitosina (evidenza di moderata certezza). Quando la terapia con amfotericina B per via endovenosa non è disponibile o non può essere somministrata in sicurezza ai pazienti, questo suggerisce che la terapia combinata con flucitosina orale e fluconazolo è un buon trattamento alternativo.
A causa della mancanza di dati da studi nei bambini e dei dati limitati dai paesi ad alto reddito, i nostri risultati forniscono una guida limitata per il trattamento in questi pazienti e impostazioni.
Quanto è aggiornata questa revisione?
Gli autori della revisione hanno inizialmente cercato studi fino al 9 luglio 2018.