Wat is het doel van deze review?
Het doel van deze Cochrane Review was om de beste therapie te vinden om het risico op overlijden door cryptokokkenmeningitis bij HIV-positieve personen te verminderen. De Cochrane-review auteurs analyseerden gegevens van relevante klinische studies om deze vraag te beantwoorden en vonden 13 relevante studies.
Key messages
Kortere initiële behandeling met één week gecombineerd amfotericine B deoxycholaat en flucytosine resulteert waarschijnlijk in een lager risico op overlijden dan de langere behandeling met twee weken combinatie amfotericine B deoxycholaat en flucytosine die traditioneel wordt aanbevolen in behandelingsrichtlijnen. De kortere behandeling resulteert waarschijnlijk in een vergelijkbare klaring van de infectie met minder toxiciteit van de voor de behandeling gebruikte geneesmiddelen. Wanneer amfotericine B deoxycholaat niet kan worden gegeven, is een combinatie van twee weken flucytosine met fluconazol waarschijnlijk een goede behandelingsoptie. Gezien het ontbreken van gegevens uit studies bij kinderen, en beperkte gegevens uit hoge-inkomenslanden, bieden onze bevindingen beperkte richtlijnen voor behandeling bij deze patiënten en in deze settings.
Wat werd in deze review bestudeerd?
HIV-geassocieerde cryptokokkenmeningitis is een ernstige schimmelinfectie van de hersenen en de omliggende membranen die wereldwijd ongeveer 15% van de HIV-gerelateerde sterfgevallen veroorzaakt. De infectie komt vooral voor bij mensen met gevorderde HIV/AIDS en de meeste sterfgevallen door cryptokokkenmeningitis vinden plaats in landen met beperkte middelen. De behandeling bestaat uit een initiële antischimmelbehandeling, gevolgd door voortzetting van de behandeling met oraal fluconazol. In eerdere richtlijnen werd een twee weken durende combinatie van intraveneuze amfotericine B en orale flucytosine aanbevolen als de beste beschikbare behandeling. Vanwege de hoge behandelingskosten, de beperkte beschikbaarheid van deze krachtige antimycotica en de problemen met de toxiciteit van deze middelen, worden in landen met beperkte middelen vaak minder effectieve therapieën gebruikt, zoals alleen orale fluconazol.
De auteurs van de review vergeleken verschillende antimycotica die worden gebruikt voor de initiële behandeling van HIV-geassocieerde cryptokokkenmeningitis om de beste behandeling te bepalen om het risico op overlijden te verminderen. Verschillende recente klinische studies die in deze review zijn opgenomen, bestudeerden kortere initiële behandelingskuren of volledig orale behandelingen voor cryptokokkenmeningitis om de toxiciteit van geneesmiddelen te verminderen en de betaalbaarheid te verbeteren in landen met beperkte middelen waar de meeste infecties voorkomen.
Wat zijn de belangrijkste resultaten van de review?
De 13 studies includeerden 2426 mensen en vergeleken direct 21 verschillende therapieën. Alle studies werden uitgevoerd bij volwassenen, en op twee na werden alle studies uitgevoerd in een omgeving met beperkte middelen, waaronder 11 van de 12 studies met mortaliteitsgegevens over 10 weken. Eén recente grote studie, uitgevoerd bij volwassenen uit vier landen in Afrika, droeg bij aan 10 van deze vergelijkingen. Uit deze studie bleek dat één week intraveneus amfotericine B deoxycholaat en oraal flucytosine gevolgd door fluconazol waarschijnlijk resulteerde in een lager risico op overlijden binnen 10 weken dan twee weken amfotericine B deoxycholaat en flucytosine (matig zekerheidsbewijs). De mate van schimmelreductie gemeten in cerebrospinaal vocht verschilde niet tussen de behandelingsgroepen, maar een kortere duur van amfotericine B deoxycholaat en flucytosine was geassocieerd met een lager risico op levensbedreigende toxiciteiten gemeten via bloedonderzoek. Deze resultaten suggereren dat een kortere behandeling van één week met amfotericine B deoxycholaat en flucytosine waarschijnlijk beter is dan twee weken amfotericine B deoxycholaat en flucytosine.
In ditzelfde onderzoek resulteerde één week amfotericine B deoxycholaat en flucytosine waarschijnlijk in een lager risico op overlijden dan een combinatie van oraal flucytosine en fluconazol (matig-zekerheidsbewijs). Het risico op overlijden was echter vergelijkbaar tussen oraal flucytosine en fluconazol en twee weken amfotericine B deoxycholaat en flucytosine (matig-zekerheidsbewijs). Wanneer intraveneuze amfotericine B-therapie niet beschikbaar is of niet veilig aan patiënten kan worden gegeven, suggereert dit dat combinatietherapie met oraal flucytosine en fluconazol een goede alternatieve behandeling is.
Door het gebrek aan gegevens uit studies bij kinderen, en beperkte gegevens uit hoge-inkomenslanden, bieden onze bevindingen beperkte richtlijnen voor behandeling bij deze patiënten en settings.
Hoe actueel is deze review?
De reviewauteurs hebben in eerste instantie gezocht naar studies tot 9 juli 2018.