Ao Editor
A partir de 17 de abril de 2020, o surto da doença coronavírus 2019 (COVID-19) pandêmico causou mais de 2.0 milhão de infecções e 130 000 mortes.1 Pesquisas atuais sugerem que a obesidade é um fator de alto risco para a gravidade da COVID-19 em adultos.2 No entanto, há uma falta de evidências relevantes entre as crianças.
As evidências atuais sugerem que o vírus também pode afetar adversamente órgãos extra-pulmonares, como o fígado.3 É possível que algumas diferenças nas enzimas hepáticas anormais relacionadas à COVID-19 também possam existir entre as populações adultas e pediátricas infectadas. Até o momento, os dados agregados sobre enzimas hepáticas anormais em crianças com a COVID-19 são raros. Este artigo resume os achados de uma revisão narrativa da literatura sobre o conhecimento atual das enzimas hepáticas anormais relacionadas à COVID-19 em crianças.
Pesquisamos na base de dados PubMed estudos relevantes publicados até 29 de março de 2020, para pacientes pediátricos (idade <18 anos) com COVID-19 confirmada em laboratório, incluindo sete relatos de casos e sete artigos de séries de casos (Material Suplementar 1). “Recém-nascido/criança/pediátrico e COVID-19/SARS-CoV-2” como palavras-chave da pesquisa bibliográfica. Além disso, incluímos sete pacientes pediátricos do nosso centro (Tabela 1). Entre os 280 (165 meninos, 58,9% do total) casos de crianças com COVID-19, a idade variou de recém-nascidos a 17 anos de idade. Como mostra a tabela, embora na grande maioria desses casos pediátricos, o possível envolvimento hepático relacionado à COVID-19 tenha sido considerado leve, sua prevalência geral foi de aproximadamente 29%. Dos 32 casos para os quais há dados específicos disponíveis, 5 (15,6%) apresentavam ALT anormal (Tabela 1).
| Literatura No. | Autor | País (Província) | tamanho da amostra (n) | Caso No. | Abnormal AST (n, %) | AST (U/L) | Abnormal ALT (n, %) | ALT (U/L) | Sexo masculino, n (%) | Age | Casos críticos, n (%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Série de casos | |||||||||||||
| 1 | Xia W | China (Hubei) | 20 | – | NA | NA | NA | 5 (25.0%) | NA | 13 (65,0%) | 2y1,5 m (1d-14.6y) | NA | |
| 2 | Lu X | China (Hubei) | 171 | – | 25 (14,6%) | 30 (24-42)cc Mediana e intervalo interquartílico. | 21 (12,3%) | 15 (11-27)cc Mediana e intervalo interquartílico. | 104 (60,8%) | 6,7y (1d-15y) | 3 (1.7%)1 Morte | ||
| 3 | Wang D | China (Multi-centro) | 31 | – | – | – | 6/27 (22,2%)ad Estes casos foram todos de mulheres grávidas COVID-19 que deram à luz no hospital. Antes do nascimento destes bebés, as mães grávidas tinham sido diagnosticadas com infecção por SRA-COV-2, por isso calculámos a idade destes bebés como sendo de 1 dia. | ‐ | 15 (43.4%) | 7.1y (6 m-17y) | 0 (0%) | ||
| 4 | Zheng F | China (Hubei) | 25 | – | NA | NA | NA | NA | 12 (10-13)ca O autor simplesmente a descreveu como função hepática anormal, sem distinção específica entre AST e ALT. | 14 (56,0%) | 3y (3 m-14y) | 2 (8.0%) | |
| 1 | NA | 12 | Male | 8 m | Sim | ||||||||
| 2 | NA | 20 | Feminino | 1y | Sim | ||||||||
| 5 | Cai J | China (Multi-centro) | 10 | 1 | 33 | 17 | Male | 7y | NO | ||||
| 2 | 21.4 | 7.7 | Feminino | 10.9y | NO | ||||||||
| 3 | 27.5 | 19,8 | Feminino | 10,9y | NO | ||||||||
| 4 | 19.7 | 26.2 | Male | 9y | NO | ||||||||
| 5 | 142 | 100 | Feminino | 7 m | NO | ||||||||
| 6 | 24.5 | 13.6 | Feminino | 6y | NO | ||||||||
| 7 | 51 | 40 | Feminino | 3 m | NO | ||||||||
| 28 | 19 | Feminino | 4y | NO | |||||||||
| 9 | 20 | 18 | 18909> | Male | 8y | NO | |||||||
| 10 | 34 | 14 | Male | 5y | NO | ||||||||
| 6 | Liu W | China (Hubei) | 6 | 1 | 45 | 6 | Feminino | 3y | Sim | ||||
| 2 | 30 | 14 | Feminino | 7y | NO | ||||||||
| 3 | 42 | 11 | Feminino | 3y | NO | ||||||||
| 4 | 64 | 23 | Male | 1y | NO | ||||||||
| 5 | 36 | 43 | Fêmea | 3y | NO | ||||||||
| 6 | 37 | 15 | Male | 4y | NO | ||||||||
| 7 | Zeng L | China (Hubei) | 3 | 1 | 11 | Male | 1ddd Estes casos foram todos de mulheres grávidas COVID-19 que deram à luz no hospital. Antes do nascimento destes bebés, as mães grávidas tinham sido diagnosticadas com infecção por SRA-COV-2, por isso calculámos a idade destes bebés como sendo de 1 dia. | NO | |||||
| 2 | 24 | 17 | Male | 1ddd Estes casos foram todos de mulheres grávidas COVID-19 que deram à luz no hospital. Antes do nascimento destes bebés, as mães grávidas tinham sido diagnosticadas com infecção por SRA-COV-2, por isso calculámos a idade destes bebés como sendo de 1 dia. | NO | ||||||||
| 3 | 63 | 88 | Male | 1ddd Estes casos foram todos de mulheres grávidas COVID-19 que deram à luz no hospital. Antes do nascimento destes bebés, as mães grávidas tinham sido diagnosticadas com infecção por SRA-COV-2, por isso calculámos a idade destes bebés como sendo de 1 dia. | YESbb Idade gestacional: 31wk + 2d, ventilação mecânica para a síndrome do desconforto respiratório agudo. | ||||||||
| Casos | |||||||||||||
| Cui Y | China (Guizhou) | 1 | – | – | 100 | – | 84 | Feminino | 55d | Sim | |||
| 9 | Wang S | China (Hubei) | 1 | – | – | 143 | – | NA | Male | 1ddd Estes casos foram todos de mulheres grávidas COVID-19 que deram à luz no hospital. Antes do nascimento destes bebés, as mães grávidas tinham sido diagnosticadas com infecção por SRA-COV-2, por isso calculámos a idade destes bebés como sendo de 1 dia. | NO | ||
| >10 | Fen F | China (Hubei) | 1 | – | – | – | Normal | – | Normal | Male | 13 m | Sim | |
| 11 | Zeng LK | China (Hubei) | 1 | – | – | – | Normal | – | Normal | Male | 17d | NO | |
| 12 | Dong L | China (Hubei) | 1 | – | – | 65 | – | 11 | Feminino | 1ddd Estes casos foram todos de mulheres grávidas COVID-19 que deram à luz no hospital. Antes do nascimento destes bebés, as mães grávidas tinham sido diagnosticadas com infecção por SRA-COV-2, por isso calculámos a idade destes bebés como sendo de 1 dia. | NO | ||
| 13 | Chan JF | China (Guangdong-Shenzhen) | 1 | – | – | – | 28.2 | – | 23.9 | Homem | 10y | NO | |
| 14 | Le HT | Vietname | 1 | – | 59.9 | 34.8 | Feminino | 3 m | NO | ||||
| 15 | Casos do nosso centro | China (Zhejiang-Wenzhou) | 7 | 1 | 24 | 13 | Male | 11y | NO | ||||
| 2 | 20 | 22 | Male | 10y | NO | ||||||||
| 3 | 21 | >16 | Male | 13y | NO | ||||||||
| 4 | 32 | 12 | Feminino | 5y | NO | ||||||||
| 5 | 15 | 10 | Male | 16y | NO | ||||||||
| 6 | 16 | 14 | Feminino | 14y | NO | ||||||||
| 7 | 35 | 77 | Male | 10y | NO | ||||||||
- Abreviaturas: AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina-aminotransferase; GGT: glutamil-transpeptidase; y: anos; m: meses; d: dias; NA: não disponível. Estas literaturas citadas nesta tabela são apresentadas em material suplementar 1.
- a O autor simplesmente a descreveu como função hepática anormal, sem distinção específica entre AST e ALT.
- b Idade gestacional: 31wk + 2d, ventilação mecânica para a síndrome do desconforto respiratório agudo.
- c Mediana e intervalo interquartílico.
- d Estes casos foram todos de mulheres grávidas COVID-19 que deram à luz no hospital. Antes do nascimento destes bebés, as mães grávidas tinham sido diagnosticadas com infecção por SRA-COV-2, por isso calculámos a idade destes bebés como sendo de 1 dia.
Dos nossos dados, parece que pode haver algumas diferenças nas enzimas hepáticas anormais relacionadas com a COVID-19 entre adultos e crianças infectados. Evidências em pacientes adultos sugerem que a ocorrência de enzimas hepáticas anormais relacionadas à COVID-19 é mais comum em homens,3 este aumento de enzimas hepáticas anormais não está presente em crianças (Tabela 1). Embora seja diferente ter certeza se as diferenças de sexo no risco de ocorrência de enzimas hepáticas anormais ocorrem em crianças com o tamanho da amostra pequena, também é possível especular que existam alguns mecanismos de proteção contra a COVID-19 em crianças. Em nosso estudo, a COVID-19 relatou um possível envolvimento hepático mais prevalente entre crianças de 0-3 anos do que entre aquelas de >3 anos (91,7% vs 26,1%, P < 0-001). Quatro das cinco crianças com concentrações anormais de ALT eram de 0-3 anos de idade. Pode especular-se que um fígado mais imaturo predispõe a um maior risco de enzimas hepáticas anormais entre as crianças com idades <3 anos infectadas com SRA-CoV-2, embora seja necessária mais investigação para corroborar esta hipótese.
Embora seja possível que a SRA-Cov-2 possa causar danos hepáticos através da ligação do receptor ACE-2 do vírus às células epiteliais do ducto biliar,3 ainda não há evidências claras que sustentem esta visão em crianças até à data.
As enzimas hepáticas anormais em doentes adultos são provavelmente promovidas pela libertação de citocinas inflamatórias como resultado da infecção por SRA-CoV-2.4 Pelo contrário, nos relatos pediátricos da COVID-19, níveis crescentes de interleucina sérica (IL)-6 e IL-10 estão também associados a uma maior gravidade da doença da COVID-19, embora os níveis destas citocinas não sejam significativamente diferentes entre crianças infectadas com e sem enzimas hepáticas séricas elevadas (Material Suplementar). Isto sugere que as interleucinas não desempenham um papel fundamental nas enzimas hepáticas anormais relacionadas à COVID-19 entre pacientes pediátricos.
Embora atualmente não haja tratamento anti-viral direcionado para a COVID-19, muitos pacientes infectados têm sido tratados com alguns medicamentos antivirais, que podem ter efeitos hepatotóxicos.3 Enquanto as enzimas hepáticas anormais relacionadas à COVID-19 são geralmente observadas em pacientes adultos durante sua segunda semana de internação,5 pacientes pediátricos geralmente exibem aumento das enzimas hepáticas séricas na admissão hospitalar. Isto sugere que as enzimas hepáticas anormais induzidas por drogas entre as crianças infectadas são menos prováveis do que entre os adultos. Entretanto, um sintoma significativo da doença COVID-19 é a febre e é uma prática amplamente aceita para dar paracetamol a crianças para controlar a febre antes da admissão. Portanto, não podemos excluir completamente a possibilidade de que qualquer anormalidade da AST/ALT seja causada pela administração de paracetamol em crianças.
Em resumo, a presença de enzimas hepáticas anormais leves relacionadas à COVID-19 não é incomum entre crianças infectadas e recém-nascidos. Uma vez que é provável que a infecção pelo SRA-CoV-2 persista na população em geral, os médicos devem estar cientes que as crianças mais novas podem também ser afectadas pelas enzimas hepáticas anormais relacionadas com a COVID-19. Apesar das evidências preliminares sugerirem que as enzimas hepáticas anormais relacionadas com a SRA-CoV-19 em doentes pediátricos podem não partilhar os mesmos mecanismos subjacentes que em adultos, são certamente necessários mais estudos mecanicistas para melhor compreender estas observações. Este estudo fornece mais dados para o Estudo Internacional de Lesão Hepática Infantil co-patrocinado pela NASPGHAN/TTS/ans SPLIT (https://covid19.cac.queensu.ca/PRAQ/surveys/index.php?s=9ATXNW7W3H).